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脑卒中患者护理计划模板

前言

脑卒中，作为一种急性脑血管疾病，其高发病率、高致残率及高复发率给患者个人、家庭乃至社会均带来了沉重负担。科学、系统、个体化的护理干预是改善脑卒中患者预后、提高其生存质量、促进功能恢复的关键环节。本护理计划模板旨在为临床护理工作者提供一个结构化的指引，以期规范护理行为，提升护理质量。请注意，本模板为通用框架，实际应用中需结合患者具体病情、个体差异及动态评估结果进行灵活调整与细化。

一、患者基本信息

*姓名：[此处填写]

*性别：[此处填写]

*年龄：[此处填写]

*住院号/ID：[此处填写]

*诊断：[例如：急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危组）等，根据实际情况填写]

*发病时间：[此处填写]

*入院时间：[此处填写]

*主要照顾者：[姓名及关系，此处填写]

二、护理评估

（一）生理功能评估

1.神经系统功能：

*意识状态：详细评估患者意识状态（如清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，GCS评分[此处填写]），并密切观察其动态变化。

*瞳孔：观察双侧瞳孔大小、形态、对光反射是否对称及灵敏。

*肌力与肌张力：评估四肢肌力（0-5级）、肌张力（正常、增高、降低），有无肢体瘫痪及其分布。

*语言功能：评估有无失语（运动性、感觉性、混合性）、构音障碍。

*吞咽功能：评估吞咽反射、饮水试验结果，判断有无误吸风险。

*头痛、呕吐：评估头痛的部位、性质、程度、持续时间；呕吐的性质、量、颜色。

2.并发症风险评估：

*压疮风险：使用Braden评分表等工具进行评估，识别高危因素（如活动受限、营养不良、大小便失禁）。

*深静脉血栓（DVT）风险：评估患者下肢活动度、有无水肿、既往史等，必要时使用Caprini评分。

*肺部感染风险：评估呼吸形态、频率、节律，听诊肺部呼吸音，观察痰液性质、颜色、量；评估咳嗽反射、排痰能力。

*尿路感染风险：评估排尿情况（尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留），有无留置导尿管。

3.生命体征及重要脏器功能：

*体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度：监测并记录其基础值及动态变化。

*心血管系统：评估心率、心律，有无胸闷、胸痛，既往心脏病史。

*消化系统：评估食欲、进食情况、有无恶心呕吐、腹胀、便秘或腹泻，肠鸣音情况。

*泌尿系统：评估尿量、尿色、排尿方式。

*营养状况：评估身高、体重、BMI，近期体重变化，皮肤弹性，有无贫血、低蛋白血症等。

*睡眠形态：评估睡眠时长、质量，有无入睡困难、早醒、多梦等。

（二）心理社会评估

1.心理状态：评估患者有无焦虑、抑郁、恐惧、绝望、烦躁、易怒等情绪反应；评估其对疾病的认知程度和应对方式。

2.社会支持系统：评估患者家庭成员构成、关系是否和睦、照顾能力及意愿；经济状况；社会资源可及性（如医保、社区康复支持等）。

3.日常生活能力（ADL）：采用Barthel指数或改良Rankin量表等评估患者进食、洗漱、穿衣、如厕、行走、上下楼梯等自理能力。

三、护理诊断

根据上述评估结果，列出主要护理诊断，例如：

1.急性意识障碍（或意识模糊）与脑组织缺血/出血、脑水肿有关。

2.躯体活动障碍与肢体肌力下降、平衡功能失调有关。

3.语言沟通障碍与大脑语言中枢受损有关。

4.吞咽障碍与延髓麻痹或皮质脑干束受损有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动受限、营养不良有关。

6.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动减少、血液高凝状态有关。

7.清理呼吸道无效（或有感染的风险）与咳嗽反射减弱、卧床、痰液黏稠有关。

8.焦虑/抑郁与突发疾病、担心预后、生活能力下降有关。

9.知识缺乏与对疾病认知不足、康复训练方法不了解有关。

10.潜在并发症：脑疝、再出血、癫痫发作等。

四、护理目标

1.短期目标（入院1-3天或根据病情设定）：

*患者生命体征维持在相对平稳范围。

*患者意识状态无进一步恶化或逐渐好转。

*未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等早期并发症。

*患者基本生理需求（如呼吸、进食、排泄）得到满足。

*患者情绪得到初步安抚，焦虑程度有所减轻。

2.长期目标（住院期间至出院）：

*患者病情稳定，并发症得到有效预防或控制。

*患者肢体功能、语言功能、吞咽功能得到最大限度的恢复和改善。

*患者及家属掌握基本的照护知识和康复训练技巧。

*患者心理状态趋于稳定，能积极配合治疗和康复。

*患者及家属能接受疾病事实，并对康复抱