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医疗质量及安全管理制度

医疗质量及安全管理制度

为切实提高医院的医疗质量，保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务，依据国家相关法律法规和卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，特制定本医疗质量及安全管理制度。

一、医疗质量管理组织体系

医院建立三级医疗质量管理组织体系，即医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组和医务人员自我管理。

医院医疗质量管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人和临床、医技科室专家组成。其主要职责是制定医院医疗质量与安全管理工作的总体目标和计划；组织制定和修订医院医疗质量与安全管理规章制度、诊疗技术规范和操作规程；监督、检查各科室医疗质量与安全管理工作的执行情况；对医疗质量与安全管理工作中的重大问题进行讨论和决策；定期对医院医疗质量与安全管理工作进行评估和分析，提出改进措施和建议。

科室医疗质量管理小组由科室主任任组长，成员包括护士长和医疗骨干。负责制定本科室医疗质量与安全管理工作计划和目标；组织落实医院医疗质量与安全管理规章制度、诊疗技术规范和操作规程；定期对本科室医疗质量与安全状况进行检查和分析，及时发现问题并采取整改措施；组织本科室医务人员进行医疗质量与安全教育培训，提高医务人员的质量与安全意识和业务水平；负责本科室医疗纠纷和医疗事故的防范和处理工作。

医务人员是医疗质量与安全管理的直接责任人，应严格遵守医疗质量与安全管理规章制度、诊疗技术规范和操作规程，认真履行岗位职责，不断提高自身业务素质和技术水平，确保医疗服务质量和安全。

二、医疗质量与安全管理规章制度

1.首诊负责制度：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。严禁推诿患者。

2.三级医师查房制度：实行科主任、主任医师（副主任医师）、主治医师三级医师查房制度。科主任或主任医师（副主任医师）查房每周至少1-2次，主治医师查房每日1次。查房内容包括对新入院患者进行全面检查和评估，确定诊断和治疗方案；对疑难、危重患者进行会诊和讨论，制定进一步的诊疗措施；检查下级医师的病历书写和医疗操作规范；对患者进行健康教育和心理疏导等。

3.疑难病例讨论制度：凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况，应及时进行疑难病例讨论。讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加。讨论内容包括患者的病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断和鉴别诊断、治疗方案等。通过讨论，应明确诊断，制定合理的治疗方案。

4.会诊制度：包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，可邀请本科室有关人员参加。科间会诊由经治医师填写会诊单，上级医师审核签字，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员会诊。急诊会诊应在10分钟内到达。院外会诊需经科室申请，医务科同意，必要时由医务科与有关单位联系。会诊医师应详细了解患者病情，认真检查，提出会诊意见。

5.危重患者抢救制度：对危重患者应立即组织抢救，做到分秒必争。抢救工作由科主任或上级医师负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应严格遵守抢救工作制度和操作规程，密切配合，全力以赴。抢救过程中应详细记录病情变化和抢救措施。对病情复杂、涉及多学科的危重患者，应及时组织多学科会诊。

6.手术分级管理制度：根据手术的难度、复杂程度和风险程度，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。手术医师应根据其技术水平和手术权限开展手术。低年资住院医师在上级医师指导下可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可主持二级手术；主治医师可主持二级手术，在上级医师指导下可主持三级手术；副主任医师可主持三级手术，在上级医师指导下可主持四级手术；主任医师可主持四级手术。

7.术前讨论制度：对重大、疑难、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论。讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括患者的病情、诊断、手术适应症、手术方案、麻醉方式、术中及术后可能出现的问题及应对措施等。术前讨论应形成记录，并存入病历。

8.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内进行讨论；特殊病例应及时讨论。讨论由科主任主持，医护人员参加。讨论内容包括患者的诊断、治疗经过、