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口腔诊所医保管理制度

总则

为了加强口腔诊所医保管理工作，规范医保服务行为，保障医保基金的安全与合理使用，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规、政策规定，结合本口腔诊所的实际情况，特制定本医保管理制度。

组织管理

本口腔诊所成立医保管理小组，由诊所负责人担任组长，成员包括医生、护士、财务人员等相关岗位人员。医保管理小组的主要职责是：贯彻执行国家和地方医保政策法规，制定和完善本诊所的医保管理制度和工作流程；定期组织医保政策培训和学习，提高员工的医保业务水平和服务意识；监督检查医保政策的执行情况，及时发现和解决医保管理中存在的问题；协调与医保经办机构的关系，做好医保费用结算和申报工作。

诊所设立医保专管员，负责具体的医保管理工作。医保专管员的主要职责是：负责医保政策的宣传和解释工作，向参保人员提供医保咨询服务；审核参保人员的医保资格和就医凭证，确保就医人员身份真实、合规；负责医保费用的录入、上传和结算工作，及时准确地向医保经办机构申报医保费用；收集、整理和保管医保相关资料，建立医保档案；协助医保管理小组做好医保政策培训和监督检查工作。

就医管理

严格执行首诊负责制，医生在接诊参保人员时，要认真核对其医保就医凭证，确认参保人员的身份和医保待遇资格。对于不符合医保就医条件的人员，不得使用医保结算。医生应根据参保人员的病情，合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准和诊疗项目的适应症。不得诱导参保人员过度检查、过度治疗、过度用药，不得分解收费、重复收费、自立项目收费。

在为参保人员提供诊疗服务时，医生要向其详细解释医保政策和诊疗项目的报销范围、报销比例等相关事宜，尊重参保人员的知情权和选择权。对于医保报销范围以外的项目和药品，要事先征得参保人员或其家属的同意，并签订自费项目知情同意书。建立健全病历管理制度，医生要按照病历书写规范要求，认真书写门诊病历、住院病历等医疗文书。病历内容应真实、准确、完整，能够反映参保人员的病情和诊疗过程。医保专管员要定期对病历进行检查，确保病历质量符合医保审核要求。

收费管理

严格执行物价部门规定的收费标准，在诊所显著位置公示医疗服务项目、药品及医用耗材的名称、价格和收费标准，接受社会监督。收费人员要熟悉医保政策和收费标准，准确计算医保费用和个人自付费用。在收费时，要向参保人员提供详细的费用清单，包括项目名称、数量、单价、金额等信息。建立收费审核制度，医保专管员要对收费项目和金额进行审核，确保收费准确无误。对于医保报销范围内的项目，要按照医保规定的结算方式和标准进行结算；对于医保报销范围以外的项目，要按照规定收取现金或通过其他非医保支付方式结算。

加强对药品和医用耗材的管理，严格执行药品和医用耗材的采购、验收、储存、发放等管理制度。药品和医用耗材的采购要从合法的渠道购进，确保质量安全。在使用药品和医用耗材时，要严格掌握适应症和用量，避免浪费和不合理使用。定期对药品和医用耗材的库存进行盘点，做到账物相符。对于医保目录内的药品和医用耗材，要按照医保规定的限定支付范围和使用要求进行使用和管理。

医保费用结算管理

医保专管员要及时准确地将参保人员的医保费用信息录入医保信息系统，并按照医保经办机构的要求进行上传。在上传医保费用信息前，要认真核对信息的准确性和完整性，确保上传的信息与病历、收费清单等资料一致。每月按照医保经办机构规定的时间和方式，向医保经办机构申报医保费用。申报时要提供完整的申报资料，包括医保费用结算报表、病历、收费清单等。医保专管员要对申报资料进行认真审核，确保申报资料真实、准确、完整。

医保经办机构对申报的医保费用进行审核后，会将审核结果反馈给诊所。医保专管员要及时查看审核结果，对于审核不通过的费用，要认真分析原因，按照医保经办机构的要求进行整改和重新申报。对于医保经办机构拨付的医保费用，财务人员要及时进行账务处理，确保资金安全。同时，要定期对医保费用的收支情况进行分析，为诊所的医保管理工作提供决策依据。

医保信息系统管理

配备专门的医保信息系统操作人员，操作人员要经过专业培训，熟悉医保信息系统的操作流程和功能。操作人员要严格按照操作规程进行操作，确保医保信息系统的正常运行。建立医保信息系统安全管理制度，加强对医保信息系统的安全防护。设置用户权限管理，对不同岗位的人员分配不同的操作权限，防止越权操作。定期对医保信息系统进行数据备份，确保数据的安全性和完整性。

医保信息系统操作人员要及时更新医保政策和目录信息，确保医保信息系统中的政策和目录与医保经办机构的要求一致。在医保政策和目录发生调整时，要及时对医保信息系统进行相应的调整和维护。加强对医保信息系统的日常维护和管理，定期检查系统运行情况，及时发现和解决系统故障。与医保信息系统技术支持部门保持密切联系，确保在出现问题时能够