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医疗核心制度自查报告及整改措施

一、引言

为进一步夯实我院医疗质量与安全管理基础，规范医疗服务行为，保障患者就医安全，提升整体医疗服务水平，根据上级卫生健康主管部门相关要求及我院年度质量管理工作计划，近期我院组织开展了对医疗核心制度执行情况的全面自查。本次自查旨在通过深入排查、客观评估，及时发现制度执行中存在的薄弱环节与潜在风险，并针对性地制定整改措施，以期持续改进医疗质量，确保医疗安全，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。自查范围涵盖我院各临床科室、医技科室及相关职能部门，涉及所有医疗核心制度的学习、落实与监管环节。

二、自查工作概况

我院高度重视此次医疗核心制度自查工作，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、质控科、护理部、院感科及各临床科室主任为成员的自查工作领导小组，负责统筹部署与组织实施。自查工作启动前，领导小组组织召开了专题动员部署会，明确了自查目的、范围、方法、步骤及时间节点，强调了自查工作的重要性与严肃性。各科室积极响应，成立了本科室自查工作小组，对照《医疗质量管理办法》及国家卫生健康委发布的医疗核心制度目录，结合科室实际工作情况，采取查阅资料、现场核查、人员访谈、模拟演练、病例回顾等多种方式，对核心制度的知晓率、执行率及执行效果进行了全面、细致的自查。

三、自查发现的主要成效与亮点

通过本次自查，我们欣喜地看到，在医疗核心制度建设与执行方面，我院取得了一定的成效：

1.制度体系基本健全：我院已建立起较为完善的医疗核心制度体系，对各项核心制度均有明确的成文规定，并根据国家政策调整和医院发展实际适时进行修订与完善，为临床工作提供了基本遵循。

2.重点制度执行总体良好：如“三级查房制度”、“首诊负责制”、“疑难病例讨论制度”等核心制度在大部分科室得到了较好的落实，医护人员在日常工作中能够自觉遵守，医疗行为的规范性得到一定保障。

3.质量安全意识有所提升：通过持续的培训与宣教，广大医务人员对医疗核心制度的重要性有了更深刻的认识，主动学习制度、执行制度的意识逐步增强，医疗安全文化氛围正在形成。

4.部分科室创新做法值得肯定：个别科室在核心制度落实方面探索出一些行之有效的方法，如利用晨会提问强化制度记忆、建立科室内部核心制度执行台账、将制度执行情况与绩效考核挂钩等，取得了较好效果。

四、自查发现的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，对照高标准、严要求，我院在医疗核心制度的执行层面仍存在一些不容忽视的问题与薄弱环节，主要表现在：

1.制度理解与掌握深度不足：部分医务人员对核心制度的具体条款、内涵及实际应用场景理解不够透彻，存在“知其然，不知其所以然”的现象。尤其在年轻医师和轮转医师中，对某些非日常高频使用的制度（如“新技术和新项目准入制度”、“危急值报告制度”细节）掌握不够牢固，在特定情境下难以准确、熟练运用。

2.制度执行的规范性与严谨性有待加强：

*三级查房制度：个别科室存在上级医师查房记录不够详尽、指导性意见不具体、查房频次未完全达标等情况；查房过程中对患者病情的综合分析和诊疗方案的优化讨论有时不够深入。

*疑难病例讨论制度：部分病例讨论记录过于简单，对讨论过程中的不同意见缺乏完整记录，讨论结论的针对性和指导性有待提升；少数情况下存在为完成指标而进行“走过场”式讨论的现象。

*交接班制度：个别科室在床旁交接班时，对患者重点病情、治疗、护理要点及潜在风险的交接不够全面、细致，偶有交接记录与实际情况不完全相符的情况。

*查对制度：虽然总体执行较好，但在紧急情况下或工作繁忙时段，仍存在少数医护人员简化查对流程、习惯性思维导致查对不严的风险隐患。

*病历书写基本规范：部分病历存在记录不及时、不完整、不准确，或对病情变化、处理措施及效果评价记录过于简略的问题；上级医师审签不及时现象也有发生。

3.制度执行的监督与考核机制有待完善：虽然有定期的医疗质量检查，但对核心制度执行情况的日常化、常态化监督检查力度仍显不足，检查结果的反馈与整改追踪闭环管理有时不够及时、到位。部分科室对核心制度执行情况的内部考核流于形式，未能真正与绩效挂钩，激励约束作用不明显。

4.特殊科室与特殊环节的制度落实存在短板：如急诊科、手术室、ICU等重点科室，在应对急危重症患者时，部分核心制度（如“急危重患者抢救制度”）的执行细节和流程衔接上仍有优化空间。对新技术、新项目的准入管理及临床应用过程中的风险评估与监控也需进一步加强。

5.人员培训的针对性与实效性需提升：现有培训多以集中授课、文件学习为主，形式较为单一，缺乏结合临床实际案例的情景模拟和互动式教学，导致培训效果与临床需求之间存在一定差距。

五、问题产生原因分析

针对上述问题，我们进行了深入反思，主要原因分析如