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2025年病历书写规范测试题

答题说明

1.本测试题共分为四个部分，包括单选题、多选题、简答题及案例分析题。

2.请在理解最新《病历书写基本规范》及相关补充规定的基础上独立完成。

3.答题时请注意语言的专业性、准确性和逻辑性。

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第一部分：单选题(每题只有一个正确答案)

1.根据最新规范，关于病历书写的基本要求，以下哪项是错误的？

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

D.为提高效率，上级医师修改病历时，可直接在原记录上修改并签名

2.入院记录完成的时限要求是：

A.患者入院后4小时内

B.患者入院后8小时内

C.患者入院后12小时内

D.患者入院后24小时内

3.关于首次病程记录，以下说法不正确的是：

A.应当在患者入院后8小时内完成

B.必须包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划

C.由经治医师或进修医师书写

D.对诊断不明确的病例，应列出主要鉴别诊断及其依据

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？

A.24小时内

B.48小时内

C.72小时内

D.36小时内

5.关于电子病历的说法，错误的是：

A.电子病历系统应当具备身份认证、权限控制、痕迹追踪等安全机制

B.电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则

C.为方便查阅，电子病历可以随意复制粘贴，但需保证内容准确

D.电子病历归档后，不得对内容进行修改，但可按规定程序进行补充或更正

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第二部分：多选题(每题有多个正确答案，多选、少选、错选均不得分)

1.病历书写中，关于“知情同意”的记录，以下哪些是必须包含的要素？

A.告知患者的医疗措施、替代医疗方案及其利弊

B.患者或其授权委托人的签名

C.医师签名

D.告知的具体时间

E.如患者拒绝某项必要检查或治疗，应记录其理由，并由患者签字确认

2.以下哪些情况，应当进行病程记录的重点记录或单独记录？

A.患者病情加重或出现新的并发症

B.重要的辅助检查结果回报并进行分析

C.更改主要诊疗方案或手术方案时

D.患者或其家属对诊疗方案提出异议或拒绝治疗时

E.每日的常规病情变化

3.关于出院记录（或出院小结），其主要内容应包括：

A.入院日期、出院日期、住院天数

B.入院情况、主要诊断、次要诊断

C.诊疗经过、重要检查结果、治疗效果

D.出院诊断、出院医嘱（包括用药、康复、随访要求等）

E.医师签名及医院盖章

4.病历中出现错字时，正确的修改方式包括：

A.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨

B.在错字旁注明修改日期、修改人签名

C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

D.如果是电子病历，应按照系统设定的修改痕迹保留功能进行修改

E.直接将错字涂抹掉，在上方书写正确文字

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第三部分：简答题

1.请简述“三级查房制度”在病程记录中的具体体现和书写要求。

2.什么是“疑难病例讨论记录”？其主要内容包括哪些？

3.在书写“手术记录”时，应重点描述哪些关键信息？

4.请简述电子病历与纸质病历在管理和书写规范上的主要异同点。

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第四部分：案例分析题

案例：患者张某，男性，因“突发胸痛2小时”入院，初步诊断为“急性冠脉综合征”。入院后值班医师王某书写了入院记录，并开具了相关检查和治疗医嘱。次日上级医师李某查房后，对诊断和治疗方案提出了调整意见。住院期间，患者出现一次短暂性意识丧失，经抢救后恢复。出院时，主治医师嘱其规律服药，定期复查心电图和凝血功能。

问题：

1.针对该患者的“急性冠脉综合征”诊断，其首次病程记录中的“拟诊讨论”部分应重点阐述哪些内容？

2.患者出现“短暂性意识丧失”这一病情变化，医师应如何规范书写相关病程记录？

3.若该患者最终行“冠状动脉支架植入术”，术后病程记录应重点关注哪些方面？

4.请结合本案例，谈谈如何确保出院医嘱的规范性和患者的依从性。

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参考答案与评分要点提示(此部分仅为出题方参考，答题者无需作答)

*单选题：1.D2.D3.C4.B5.C

*多选题：1.ABCDE2.ABCD3.ABCD4.ABCD

*简答题：（根据对规范的理解程度和要点覆盖情况酌情给分，强调核心概念和逻辑条理性）

*案例分析题：（根据对临床情境的理解、规范的应用能力、分析的深度和建议的可行性酌情给分）

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希望通过本次测试，能帮助各位同仁进一步巩固病历书写规范知识，提