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2025年麻醉科患者术前准备与麻醉管理考试答案及答案

患者术前准备与麻醉管理是确保围术期安全的核心环节，需结合患者个体特征、手术类型及最新循证医学证据制定个性化方案。以下从术前评估、优化准备、麻醉实施及特殊人群管理四方面展开详细阐述。

一、术前评估的核心要点

术前评估需全面覆盖患者生理、病理及心理状态，重点关注与麻醉风险直接相关的关键指标。

1.病史采集与分析

现病史需明确手术原因、病程进展及近期症状变化（如心绞痛频率、呼吸困难分级），特别注意近期上呼吸道感染（≤2周者全麻风险升高，需延迟手术或加强气道管理）。既往史中，需详细记录麻醉史（包括困难气道、过敏反应、恶性高热家族史）、手术史（尤其颈部/气道手术史提示解剖变异）及合并症（如高血压病程≥10年常伴靶器官损害，糖尿病合并周围神经病变需警惕神经阻滞并发症）。药物史需关注抗血小板/抗凝药（如氯吡格雷需停药5-7天，华法林INR≤1.5可考虑区域麻醉）、β受体阻滞剂（突然停药可能诱发心肌缺血，建议持续至术日）、糖皮质激素（长期使用需术中补充应激剂量）及阿片类药物（慢性使用者需调整麻醉用药避免戒断反应）。过敏史需明确具体药物/物质（如对罗库溴铵过敏者需选择顺阿曲库铵，乳胶过敏者需使用无乳胶器械）。

2.体格检查重点

气道评估是麻醉安全的基石，需综合Mallampati分级（Ⅲ-Ⅳ级提示困难气道）、甲颏距离（6.5cm或3横指）、颞颌关节活动度（开口度3cm影响喉镜置入）及颈前屈后伸角度（35°增加插管难度）。循环系统检查需触诊外周动脉搏动（弱脉提示低血容量或心输出量下降），听诊心音（杂音性质判断瓣膜病变）及测量双上肢血压（差值20mmHg警惕主动脉夹层）。呼吸系统检查需观察呼吸频率（24次/分提示呼吸功能不全）、胸廓畸形（漏斗胸影响肺顺应性）及肺部听诊（干湿啰音提示感染或肺水肿）。

3.辅助检查的选择与解读

基础实验室检查包括血常规（Hb70g/L需术前输血，PLT50×10?/L慎选区域麻醉）、凝血功能（PT/INR、APTT评估出血风险）、肝肾功能（Cr176.8μmol/L提示药物代谢减慢，需调整剂量）及电解质（K?3.0mmol/L易诱发心律失常，需纠正至≥3.5mmol/L）。特殊检查中，肺功能测试（FEV1/FVC70%提示阻塞性通气障碍，需术前雾化治疗）、心脏超声（EF35%提示心功能极差，需多学科评估手术必要性）及冠脉CTA（钙化积分400分提示冠心病高风险，需行负荷试验）为高风险患者提供关键数据。2025年新增推荐对65岁以上患者常规行认知功能筛查（如MMSE评分24分），以评估术后认知功能障碍（POCD）风险。

二、术前优化的具体措施

基于评估结果，需针对性纠正可逆性风险因素，降低围术期并发症。

1.合并症管理

高血压患者目标为术前血压≤140/90mmHg（糖尿病或肾病患者≤130/80mmHg），避免血压波动（≥20%基础值），优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）维持至术日。糖尿病患者空腹血糖控制在5.6-10mmol/L（避免4.4mmol/L），皮下胰岛素改为静脉输注（0.1U/kg/h）维持，HbA1c8%提示血糖控制不佳，需延迟非急诊手术。冠心病患者若近期（≤3个月）有心肌梗死，需评估手术紧急程度（择期手术延迟至6个月后），术中维持HR≤60次/分（β受体阻滞剂持续使用），避免心肌氧耗增加。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需术前1周开始雾化吸入沙丁胺醇（2.5mgbid）+布地奈德（1mgbid），FEV11L或PaCO250mmHg需术中保留自主呼吸或术后延迟拔管。

2.心理与生理准备

心理干预通过术前访视（由麻醉医生主导）缓解焦虑（焦虑评分50分者可予术前30分钟口服劳拉西泮0.5mg），儿童患者可采用父母陪同诱导（减少分离焦虑）。禁食禁饮遵循2025版ASA指南：清液（水、无渣果汁）2小时，母乳4小时，配方奶/固体食物6小时（脂肪/肉类8小时），肥胖/胃食管反流患者可加用H2受体阻滞剂（雷尼替丁150mg术前2小时）或质子泵抑制剂（泮托拉唑40mg术前1小时）减少胃酸分泌。

3.特殊准备

困难气道患者需制定“无法插管-无法通气”（CICO）应急预案，备可视喉镜（如GlideScope）、光棒及喉罩（LMASupreme），预计面罩通气困难者（如肥胖、短颈）直接选择清醒纤维支气管镜插管。凝血功能异常者，血小板减少（PLT50×10?/L）输注血小板10U，华法林相关INR升高予维生素K12.5mg静注+新鲜冰冻血浆（FFP）10-15ml/kg，新型口服抗凝药（如利伐沙班）需根据半衰期停药（达比加群停药24小时，肾功能不全延长至48小时）。

三、麻醉管理