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重症加强治疗病房营养支持实施方案

一、引言

重症加强治疗病房（以下简称“ICU”）患者由于严重创伤、感染、大手术等应激状态，机体处于高代谢、高分解状态，营养物质消耗增加，加之胃肠功能障碍、进食受限等因素，极易发生营养不良。营养不良不仅会削弱患者的免疫功能，增加感染风险，延缓伤口愈合，延长机械通气时间和住院时间，甚至影响患者的预后。因此，科学、合理、规范的营养支持是ICU综合治疗的重要组成部分，对于改善患者临床结局具有不可替代的作用。本方案旨在为ICU患者提供一套系统、规范、个体化的营养支持实施策略，以指导临床实践。

二、营养风险筛查与评估

对所有入住ICU的患者，均应在24-48小时内完成营养风险筛查与初步评估。

1.营养风险筛查：采用经过验证的营养风险筛查工具，对患者进行初步筛查，识别存在营养风险或营养不良风险的患者。对于筛查结果提示存在风险的患者，应进一步进行全面营养评估。

2.全面营养评估：包括但不限于以下方面：

*病史采集：了解患者既往营养状况、饮食史、基础疾病（如糖尿病、肝肾疾病等）、过敏史、近期体重变化、进食情况等。

*体格检查：重点评估皮下脂肪厚度（如肱三头肌皮褶厚度）、肌肉量（如上臂围、握力，条件允许时）、有无水肿、腹水等。

*实验室指标：监测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白水平，以及血糖、电解质、肝肾功能、血脂、炎症指标（如C反应蛋白）等，动态观察其变化趋势。

*功能状态评估：评估患者的活动能力、吞咽功能等。

*病情严重程度评估：结合APACHEII评分、SOFA评分等，评估患者的整体病情危重程度，以指导营养支持方案的制定。

三、营养支持的时机与启动标准

1.早期启动原则：对于血流动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症的ICU患者，应尽早启动营养支持。一般认为，在患者入住ICU后24-48小时内，当血流动力学稳定、复苏液体初步纠正后，即可开始肠内营养支持。

2.启动标准：

*患者意识状态允许（或可通过管饲途径）。

*无肠内营养绝对禁忌症（如完全性肠梗阻、肠缺血、严重消化道出血未控制等）。

*血流动力学相对稳定，对血管活性药物的依赖性较低或剂量已趋于稳定。

四、营养支持途径的选择与建立

营养支持途径的选择应遵循“当肠道有功能且能安全使用时，首选肠内营养”的原则。

1.肠内营养（EN）：

*适应症：胃肠道功能存在或部分存在，无肠内营养禁忌症的ICU患者。

*禁忌症：严重消化道出血未控制、完全性肠梗阻、肠缺血、严重腹腔感染、顽固性呕吐或腹泻经治疗无效等。

*管饲途径选择：

*鼻胃管：操作简便，适用于大多数短期（4周）肠内营养支持的患者。但对于存在胃排空障碍、反流误吸高风险的患者需谨慎。

*鼻肠管（鼻十二指肠/空肠管）：适用于胃排空延迟、高误吸风险（如意识障碍、机械通气、胃食管反流病）、需早期启动肠内营养的患者。可在X线、超声或内镜引导下放置，以提高置管成功率和安全性。

*胃/空肠造瘘管：适用于需长期（4周）肠内营养支持的患者。

2.肠外营养（PN）：

*适应症：无法经肠道摄入营养或肠内营养摄入不足（目标需要量的60%超过5-7天），且存在营养不良风险或已发生营养不良的ICU患者。如严重肠功能障碍、高位肠瘘、短肠综合征初期等。

*途径选择：

*中心静脉途径：适用于需长期、高浓度、大剂量PN支持的患者，通常选择锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺置入中心静脉导管。

*外周静脉途径：适用于短期（14天）、低浓度、低渗透压PN支持的患者，仅适用于部分能量和蛋白质需求较低的患者，需注意静脉炎的发生。

五、营养制剂的选择与能量、蛋白质目标

1.能量需求估算：

*对于大多数ICU患者，可采用间接测热法（IC）测量实际能量消耗（REE），这是金标准。

*在无法进行IC时，可采用简化公式进行估算，并结合临床情况进行调整。通常设定在20-30千卡/公斤体重/天之间。对于肥胖患者，应采用理想体重或校正体重进行计算，并注意避免过度喂养。

2.蛋白质需求：

*ICU患者蛋白质需求显著增加，通常推荐1.2-2.0克/公斤体重/天。对于严重烧伤、多发创伤、高分解代谢状态的患者，可适当增加蛋白质供给量。应注意氮平衡监测，并根据肾功能情况调整。

3.制剂选择：

*标准配方：适用于胃肠道功能基本正常、无特殊代谢需求的患者。

*高蛋白配方：适用于高分解代谢、蛋白质需求增加的患者。

*低糖配方/糖尿病专用配方：适用于血糖控制不佳或糖尿病患者。

*高脂配方：适用于呼吸功能不全、对糖耐受不良的患者，但需注意监测血脂和肝功能。

*含膳食纤维配方：有助于维持肠道黏膜屏障功能