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小学生心理健康档案电子版模板

一、建立小学生心理健康档案的意义

在小学生成长的关键时期，一份科学、系统的心理健康档案，如同为孩子的心灵成长绘制一幅细致的“成长地图”。它不仅能够动态追踪孩子的心理发展轨迹，及时识别潜在的心理困扰，为早期干预提供依据，更能为教师的因材施教、家长的科学养育以及学校的心理健康教育工作提供有力的支持，最终助力每一位小学生健康、快乐地成长。

二、小学生心理健康档案电子版模板（示例框架）

档案编号：（由学校统一编制）

建档日期：某年某月某日

更新日期：某年某月某日

（一）基本信息

项目

内容

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:-------------------------------------------------------------------

**学生姓名**

**性别**

□男□女

**出生年月**

（例如：某年某月）

**所在班级**

（例如：某年级某班）

**民族**

**学校名称**

**家庭住址**

（填写主要居住地址，确保能联系到家庭，例如：某某区某某街道附近）

**主要监护人**

称谓：________姓名：________与学生关系：________

**联系电话**

主要监护人联系电话（确保隐私保护前提下）：_________________________（注：此处填写应符合学校信息管理规定，确保信息安全）

**家庭结构类型**

□核心家庭（父母+子女）□单亲家庭□重组家庭□隔代教养□其他（请注明）：_________

（二）身心健康状况

1.既往病史：

*是否有重大躯体疾病史：□否□是（请简述：____________________）

*是否有过敏史：□否□是（过敏原：____________________）

*是否有过脑外伤或神经系统疾病：□否□是（请简述：____________________）

2.目前身体状况：

*总体健康状况：□良好□一般□较弱

*睡眠情况：□良好（入睡快，睡眠充足）□一般（偶有失眠或多梦）□较差（经常失眠或睡眠不足）

*饮食习惯：□良好（不挑食，营养均衡）□一般（略有挑食）□较差（严重挑食或饮食习惯不良）

*运动习惯：□积极参加□一般参与□较少参与

（三）心理发展状况

1.情绪情感表现：

*日常情绪特点：□活泼开朗□安静内敛□敏感细腻□积极乐观□易情绪化□其他（请注明）：_________

*情绪稳定性：□稳定□较稳定□不稳定（易激动、哭泣或发脾气）

*是否经常出现以下负面情绪（可多选，如无则不选）：

□焦虑（如对考试、分离等过度担心）□抑郁（如持续情绪低落、兴趣减退）□愤怒（如易被激怒、攻击性行为）

□恐惧（如怕黑、怕陌生人、怕特定场景）□嫉妒□其他（请注明）：_________

*对新鲜事物的兴趣：□浓厚□一般□缺乏

2.个性特征：

*性格倾向：□外向（喜欢与人交往，主动）□内向（喜欢独处，被动）□中间型

*自尊心：□较强□一般□较弱

*自信心：□较强□一般□较弱（如不敢发言、害怕尝试）

*独立性：□较强（能独立完成任务）□一般□较弱（依赖性强）

*坚持性：□较强（遇到困难不轻易放弃）□一般□较弱（容易半途而废）

*兴趣爱好：（请列举1-3项主要兴趣爱好，如阅读、绘画、运动等）____________________

3.社会适应能力：

*同伴交往：

*有无固定玩伴：□有（数量：_____个）□较少□无

*与同伴相处情况：□融洽□一般□易发生冲突□被孤立或孤立他人

*能否主动与人交往并建立友谊：□能□一般□较困难

*师生关系：

*对教师的态度：□亲近□尊敬□畏惧□无所谓

*能否接受教师的批评教育：□能虚心接受□基本接受□抵触或难以接受

*学校适应：

*对学校生活的适应：□很快适应□逐渐适应□难以适应（如持续哭闹、不愿上学）

*遵守纪律情况：□自觉遵守□基本遵守□需经常提醒□纪律性较差

4.学习心理：

*学习动机：□强（积极主动）□一般（按要求完成）□弱（被动应付或逃避）

*学习习惯：□良好（专注、认真、按时完成作业）□一般（偶有分心或拖延）□较差（注意力不集中、经常拖延或不完成作业）

*学习兴趣：□浓厚□一般□缺乏（对