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医疗机构自查报告：依法执业的践行与反思

引言

为贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规要求，进一步规范我院（或科室）依法执业行为，提升医疗服务质量与安全，保障患者合法权益，我院（或科室）于[在此填写自查时间，例如：2023年10月1日至2023年11月30日]期间，组织开展了全面的自查自纠工作。本报告旨在总结自查情况，分析存在的问题，并提出改进措施，促进我院（或科室）持续依法执业，高质量发展。

一、自查范围与依据

《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士条例》等相关卫生法律法规

《医疗机构管理条例》及其实施细则

《医师医师执业行为规范》、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等行业规范

[根据实际情况补充其他相关法律法规或文件]

二、自查践行情况分析

2.1机构和人员资质管理

依法设置与执业许可：我院（或科室）持有有效的《医疗机构执业许可证》，执业范围符合核定的范围，相关诊疗活动均在许可范围内进行。

人员资质：科室现有[在此填写人数]名医务人员，均持有相应的执业资格证书。其中医师[在此填写人数]名，均取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业范围与注册执业地点相符；护士[在此填写人数]名，均取得《护士执业证书》，且均在规定范围执业。比例配备符合相关规定。[可简述调岗、变更执业范围等情况是否规范，如无则不填。]

2.2医疗技术与管理规范落实

诊疗行为规范：严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度等核心制度。常见病、多发病诊疗路径执行情况良好，处方权授予规范。

医疗技术准入：[在此简述科室开展的医疗技术是否在诊疗科目范围内，是否按规定进行技术评估或审批，如无特殊情况可简述或省略。]

病历管理：门诊病历、住院病历书写规范、及时、完整、真实。电子病历系统运行良好，符合国家和地方关于电子病历管理的要求。

处方管理：严格执行处方管理制度，医师开具处方符合《处方管理办法》规定，处方点评工作定期开展，不合理处方干预率[在此填写百分比或情况]。

2.3医患沟通与人文关怀

知情同意：医疗设备检查、治疗、手术等操作前，均按规定进行充分的知情同意沟通，并签署相关协议文书。

医患沟通：建立了较为完善的医患沟通机制，注重对患者及其家属的告知和解释。设有投诉接待渠道，能够及时响应和处理患者投诉。

患者权利保护：尊重患者知情权、选择权、隐私权等合法权益。

2.4药品、耗材及财物管理

药品管理：药品采购、储存、使用符合《药品管理法》及相关规定，处方电子监管码管理到位。优先使用基本药物。

耗材管理：医疗耗材管理流程规范，无虚申报、滥用等现象。

依法收费：按规定进行医疗收费，物价政策和收费标准宣传到位，无违规收费行为。

2.5医疗废物及院感管理

医疗废物管理：医疗废物分类、收集、转运、处置符合《医疗废物管理条例》规定，记录完整，无泄漏、污染环境等事件发生。

院感控制：执行医院感染管理制度，消毒隔离措施落实到位，环境清洁消毒工作按计划进行。

三、存在的问题与不足

通过自查，发现我院（或科室）在依法执业方面虽然取得了一定成绩，但也存在一些不足之处，主要表现在：

Documentation完整性有待提高：个别病例的病历记录，如病程记录的及时性、某些检查结果的归档等，存在不够完整或规范的情况。

核心制度执行细节需加强：例如，三级查房制度的落实有时深度不够，年轻医师带教过程中对规定掌握需进一步强化。

法律法规学习需持续深入：部分医务人员对最新出台的法律法规、行业规范的学习不够及时、系统，理解不够深入，可能在具体操作中存在偏差。

医患沟通技巧有待提升：在处理复杂病情或患者期望值过高的情况下，少数医务人员沟通技巧有待加强，需更加注重沟通的艺术性和效果性。

电子病历系统优化建议：[在此提出具体优化建议，例如：某个功能操作不便、某个模块信息录入繁琐等，如果不便可不列。]

四、整改措施与未来展望

针对自查发现的问题与不足，我院（或科室）将认真分析原因，制定并落实以下整改措施：

强化病历质量管理：重新强调病历书写规范要求，组织病历质量专项培训。加强病历实时监控和审查，对发现的问题及时反馈并督促整改。定期开展病历质量讲评会。

深化核心制度落实：组织核心制度的再学习、再培训，特别是针对查房、会诊等环节，明确标准和要求。通过案例分析、现场检查等方式，确保制度执行到位。

持续开展法律法规培训：将法律法规和规范的学习纳入常态化培训计划，利用业务学习、专题讲座、在线学习等多种形式，确保医务人员及时了解并掌握最新要求。鼓励学习分享和讨论。

提升医患沟通能力：定期邀请沟通专家或资深医师开展医患沟通技巧培训，分享沟通案例经验。设立沟通案例讨论环节，共同探讨改进方法。引导医务