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肺癌诊疗指南临床实用手册汇总

肺癌作为全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其诊疗过程复杂且涉及多学科协作。随着医学研究的不断深入，新的诊断技术、治疗药物和治疗策略层出不穷，临床指南也随之更新迭代。本手册旨在汇总当前肺癌诊疗指南的核心要点与临床实用信息，为一线临床医师提供快速查阅与决策支持的参考框架。我们强调，本手册并非替代完整指南，具体临床决策仍需结合患者个体情况、多学科团队（MDT）讨论及最新循证医学证据综合判断。

一、肺癌的筛查与早期诊断

早期发现、早期诊断是提高肺癌治愈率、改善患者预后的关键。临床实践中，需精准识别高危人群，并采用合适的筛查手段。

（一）高危人群的界定

目前各指南对于肺癌筛查高危人群的定义略有差异，但普遍共识包括：年龄因素（通常为50-74岁）、吸烟史（吸烟包年数≥20，包括曾经吸烟但戒烟不足15年者）。部分指南还会纳入其他危险因素，如环境或职业暴露史（如石棉、氡气、粉尘等）、个人肿瘤史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺纤维化病史等。临床医师应根据患者具体情况，综合评估其肺癌发生风险。

（二）筛查方法与频率

低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）是目前唯一被证实能有效降低高危人群肺癌死亡率的筛查方法。指南推荐对于符合高危标准的人群，应每年进行一次LDCT筛查。胸部X线片因敏感性较低，不推荐作为肺癌筛查工具。在筛查过程中，需注意对检出的肺结节进行规范的随访与管理，根据结节大小、密度、形态及生长变化等特征，制定个体化的随访策略，避免过度诊疗或漏诊。

二、肺癌的诊断与病理分型

准确的诊断和病理分型是制定肺癌治疗方案的基石，涉及影像学评估、病理学检查及分子生物学检测等多个环节。

（一）影像学评估

胸部增强CT是肺癌诊断、分期及疗效评价最常用的影像学手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、侵犯范围及纵隔淋巴结情况。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）在鉴别良恶性结节、判断纵隔淋巴结转移及远处转移方面具有较高价值，通常推荐用于局部晚期或有远处转移可疑征象的患者。头颅磁共振成像（MRI）则是评估脑转移的首选方法。

（二）病理学诊断与分型

获取足够的肿瘤组织样本进行病理学检查是确诊肺癌的金标准。活检方法包括支气管镜检查（常规支气管镜、超声支气管镜EBUS、电磁导航支气管镜等）、CT引导下经皮肺穿刺活检、胸腔镜/开胸活检等，选择何种方法需综合考虑肿瘤位置、大小、患者身体状况及操作风险。

肺癌主要分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC约占80%-85%，主要包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌等亚型。2021年世界卫生组织（WHO）肺肿瘤分类进一步强调了组织学亚型与分子特征的整合，对临床实践具有重要指导意义。

（三）分子生物学检测

对于晚期NSCLC患者，明确其驱动基因突变状态，尤其是EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK、MET、RET等，已成为制定个体化治疗策略的核心环节。指南强烈推荐对晚期肺腺癌（包括含腺癌成分的NSCLC）患者进行上述驱动基因检测。对于鳞癌患者，在不吸烟或小标本情况下，也应考虑进行驱动基因检测。检测标本优先选择肿瘤组织，若组织标本不足或难以获取，可考虑采用血液ctDNA检测等液体活检技术作为补充，但需注意其局限性。

三、肺癌的分期

准确的分期对于判断预后、选择治疗方案至关重要。目前国际通用的是国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的TNM分期系统，最新版本为第八版（2017年发布）。分期评估应涵盖原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）三个维度。临床分期（cTNM）基于治疗前的影像学和病理学检查结果，而病理分期（pTNM）则结合了手术切除标本的病理学检查结果。对于无法手术的患者，临床分期是治疗决策的主要依据。

四、肺癌的治疗策略

肺癌的治疗应采取多学科综合治疗（MDT）模式，根据患者的病理类型、分期、分子特征及身体状况，制定个体化的治疗方案。

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）

1.早期（I-II期）NSCLC：手术切除是主要的治愈性手段。手术方式包括肺叶切除术、袖状切除术、楔形切除术及全肺切除术等，应遵循最大限度切除肿瘤、最大限度保留肺功能的原则。电视胸腔镜手术（VATS）及机器人辅助胸腔镜手术（RATS）因其创伤小、恢复快等优势，已成为早期NSCLC手术的主流选择。对于不能耐受手术或拒绝手术的早期患者，立体定向体部放疗（SBRT）是有效的根治性替代治疗手段。术后辅助治疗方面，对于IB期（高危因素）、II期及部分III期患者，术后辅助化疗可改善预后。近年来，针对EGFR突变阳性的II-IIIA期NSCLC患者，术后辅助靶向治疗（如奥希替尼）也已成为新的标准治疗选择之一。

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