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医疗处方权申请审批表模板

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医疗处方权申请审批表

编号：`[由医疗机构统一编制]`

一、申请人基本信息

项目

内容

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**姓名**

**性别**

**出生年月**

**所在科室**

**专业技术职称**

**执业类别**

□临床□口腔□公卫□中医□其他______

**执业范围**

**执业证书编号**

**入职/注册日期**

**联系电话**

二、申请处方权范围

请根据实际情况及相关规定勾选或填写：

*□普通处方权

*□限制使用级抗菌药物处方权

*□特殊使用级抗菌药物处方权

*□第一类精神药品处方权(需另附专项培训考核证明)

*□第二类精神药品处方权(需另附专项培训考核证明)

*□麻醉药品处方权(需另附专项培训考核证明)

*□医疗用毒性药品处方权

*□放射性药品处方权

*□其他：_________________________

三、申请理由及相关资质证明

1.申请理由简述：

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2.已具备的相关资质/培训经历(请附证明材料复印件)：

*□已完成本院/本地区规定的处方权相关知识培训并考核合格(培训名称：_________)

*□已通过国家/地方卫生健康行政部门组织的相关专业考核

*□其他证明材料：_______________________、_______________________

四、科室意见

科室主任/负责人审核意见：

申请人在我科工作期间，医德医风_________（良好/一般/需改进），业务能力_________（胜任/基本胜任/需提高），已掌握处方开具的相关法律法规及专业知识，具备独立开具处方的基本条件。

□同意其申请_________（具体处方权范围）处方权。

□不同意其申请，理由：____________________________________________________

科室主任/负责人签字：______________日期：______年____月____日

五、医务管理部门审核意见

审核内容：

*□申请人资质是否符合规定

*□申请材料是否齐全、真实

*□培训考核记录是否完整有效

*□其他：_______________________

审核意见：

□同意科室意见，报请医院审批_________（具体处方权范围）处方权。

□不同意，理由：____________________________________________________

□需补充材料/进一步考核：__________________________________________

负责人签字：______________（部门盖章）日期：______年____月____日

六、医院审批意见

□同意授予申请人_________（具体处方权范围）处方权。

□不同意授予处方权，理由：____________________________________________

有效期：自______年____月____日至______年____月____日(若为定期审核)

审批人签字：______________（医院盖章）日期：______年____月____日

七、审批结果通知及申请人签收

*本审批结果已于______年____月____日通知申请人。

*申请人承诺将严格遵守《处方管理办法》及相关法律法规，规范、安全、合理开具处方。

申请人签收：______________日期：______年____月____日

八、备注

________________________________________________________________________________

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填表说明：

1.本表格一式____份，由申请人如实填写，字迹清晰、内容完整。

2.“申请处方权范围”请根