医疗机构依法执业管理方案.docxVIP

医疗机构依法执业管理方案

一、引言

医疗机构作为提供医疗健康服务的专业机构，其依法执业是保障医疗质量与安全、维护人民群众健康权益的基石，亦是行业可持续发展的生命线。本方案旨在为医疗机构构建一套系统、规范、可操作的依法执业管理体系，通过明确管理目标、优化管理流程、落实管理责任，确保医疗机构及其从业人员在日常运营中严格遵守国家法律法规及相关行业规范，最大限度降低执业风险，提升医疗服务品质。

二、人员资质与执业行为管理

人员是医疗服务的核心载体，其资质的合规性与执业行为的规范性直接关系到医疗安全。

（一）执业资格审核与备案管理

医疗机构应建立健全从业人员准入机制。在招聘环节，严格审核医师、护士、医技人员等各类专业技术人员的执业资格证书、职称证书及相关培训合格证明，确保其具备法定执业资质。所有在岗人员的资质材料应统一归档管理，并建立动态更新的人员资质档案。对于新进人员，须在取得相应执业证书并完成机构内部备案后方可独立从事相关执业活动。

（二）执业范围与权限管理

严格按照执业证书载明的执业地点、执业类别、执业范围安排医务人员从事相应诊疗活动。严禁任何形式的超范围执业。对于需变更执业地点、执业范围的人员，应指导其按照法定程序办理变更手续，未完成变更前不得从事新的执业范围活动。同时，明确各级各类人员的处方权、手术权限等，确保其在授权范围内开展工作。

（三）继续教育与培训考核

将法律法规、规章规范、职业道德等内容纳入医务人员的常态化继续教育和岗前培训、在岗培训体系。定期组织学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等核心法规，确保从业人员熟悉并掌握相关规定。建立培训考核机制，将考核结果与个人绩效考核、职称晋升等挂钩，提升学习的主动性和实效性。

（四）进修、实习人员管理

对于进修、实习等非本院正式人员，应明确其带教老师及工作职责，严禁独立从事超出其能力范围或未经授权的诊疗活动。带教老师对其执业行为负有指导和监督责任。

三、医疗机构执业资质与诊疗科目管理

医疗机构自身的执业资质是其合法运营的前提。

（一）执业许可证管理

妥善保管《医疗机构执业许可证》，并在机构显著位置悬挂公示。严格按照许可证核准的名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、床位（牙椅）等内容开展执业活动。许可证有效期届满前，应提前按规定办理校验或换证手续。如发生登记事项变更，需及时向原登记机关申请办理变更登记。

（二）诊疗科目管理

严格按照核准的诊疗科目执业，不得擅自增设或变相增设未经核准的诊疗科目。确需新增诊疗科目，应进行充分的可行性论证，符合相关技术规范和设备、人员要求，并按法定程序向卫生健康行政部门申请变更。对于限制类医疗技术，必须取得相应审批或备案后方可开展。

四、诊疗活动规范与医疗质量安全管理

诊疗活动的规范化是提升医疗质量、保障患者安全的核心环节。

（一）医疗核心制度落实

严格执行首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度。将核心制度的落实情况纳入日常质控，定期检查与评估，对发现的问题及时整改。

（二）病历书写与管理

规范病历（含电子病历）的书写、修改、保存、借阅等环节。确保病历记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》及相关规定。加强病历质控，定期组织病历点评，对不合格病历进行原因分析并督促改进。

（三）医疗技术临床应用管理

建立健全医疗技术临床应用管理目录，对医疗技术实行分类、分级管理。引进和应用新技术、新项目前，必须进行安全性、有效性和伦理评估，并按规定报卫生健康行政部门审批或备案。加强对医疗技术临床应用过程中的质量控制和安全监测，建立不良事件报告和处理机制。

（四）合理用药与处方管理

严格遵守《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规定，规范处方开具、审核、调配、使用行为。加强对抗菌药物、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品的管理，确保其采购、储存、调配、使用全程可追溯。定期开展处方点评，促进合理用药，降低用药风险。

五、药品、器械、耗材管理与院感控制

药品、医疗器械和耗材的质量直接关系到患者安全，院感控制是医疗安全的重要屏障。

（一）药品采购与管理

从具有合法资质的药品生产、经营企业采购药品，严格执行进货查验和索证索票制度。规范药品储存条件，确保药品质量。建立健全药品不良反应监测和报告制度，发现严重药品不良反应应按规定及时上报。

（二）医疗器械与耗材管理

采购和使用经国家药品监督管理部门批准的合格医疗器械和医用耗材，严格查验产品注册证、合格证明文件等。加强对高风险医疗器械的追溯管理。规范医疗器械的维护、保养和使用操作。

（三）医院感染预防与控制

严格执行《医院感染管理办法》及相关技术规范，建立健全