病案质量管理新规制度.docVIP

病历质量、病案管理工作制度和岗位职责

病案质量管理和连续质量改善制度

一.医院病案质量管理实施全方面质量管理，医院对病案质量进行多层次多步骤管理，确保医院病案终末质量。

二.医院病案质量应符合卫生部《医疗机构病历管理要求》、《病历书写基础规范》、《中医病历书写基础规范》、《电子住院病历管理要求》等相关要求。

三.医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院病案质量管理、标准制订和连续质量改善,定时对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决议。院级病案质量小组在医院质控科组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考评反馈和连续质量改善；负责实施全院病案质量教育和培训；帮助医院病案管理委员会制订病案质量管理标准和制度。科室主任对科室病案质量全方面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考评和连续质量改善。

四.医院对病案质量实施连续质量改善，各级病案质量管理组织对病案质量存在问题经过整理、计划、实施和监督等手段，不停评价方法效果，立即提出新整改方法并落实，使病案质量循环提升。

五.病案室负责归档病历搜集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行相关质量检验、总结和相关质量改善；负责病历复印，负责归档病历借阅和保管。

医院病案质量考评和反馈制度

一.考评目标：落实医院病案管理相关制度，提升我院整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考评对象：各个临床科室住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考评实施院科两级考评制度。院级病案质控小组负责全院病案质量考评，科室病历质量小组负责科室病案质量考评。

四.病案质量考评评分标准为《河南省医院住院病历质量检验评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检验评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考评方案实施、资料整理及资料搜集工作，全院病案质量考评分为定时和不定时考评。

定时考评安排：质控科每个月25～30号组织院级质控小组（包含门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全方面质量考评；院级病历质量小组每个月考评病区各个医疗小组1～2份运行住院病历和1～2份归档病历，每个月考评急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检验如包含不合格病历，院级质控小组扩大该病历所包含科室病历考评范围给予继续考评；门诊办病历质控人员对门急诊病历实施抽查检验；护理部质控人员负责护理病案质量考评。

六.科室病案质量小组在科主任领导下，每七天考评2份运行病历和20%出科归档病历，每个月对上述资料进行总结，在科主任和科室质量小组领导下召开每个月病案质量会议进行考评总结、奖惩及连续质量改善。

七.病区和急诊科病历质量考评分数由运行病历和归档病历质量分组成，运行病历质量分（被检验病历平均分）占30%，归档病历质量分占70%。

八.各个考评组织在每个月30号-下月2号将病案质量考评结果汇总质控科，医教科负责资料整理、总结和反馈，依据考评结果进行对应奖惩及召开相关组织决定连续改善方法。

医院病案质量奖惩制度。

一.目标：配合医院病案质量考评制度，提升病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控科每个月依据院级病案质量考评、门诊办、护理部病案质量检验结果给予核实后，将奖惩结果报财务科实施；住院病历和急诊留观病历质量分结果纳入科室质量分并根据医院奖金制度用以计算科室多种奖金。科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制订。

三.住院病历奖罚细则：

1病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历出科科室；包含转科病历扣罚，假如病历缺点因为转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务，扣罚款由该两个科室各承受50%，假如经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其它辅助科室造成缺点致病历缺点所包含扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚70%，出科临床科室负责扣罚30%；一处缺点包含两处扣罚条款能够累加处理。

1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣500～1000元。

1.2.1入院48小时内缺主治医生以上上级医师查房统计；

1.2.3入院录在入院二十四小时内未完成；

1.2.4入院录无执业医师署名或入院录无书写者署名；

1.2.5非执业医生书写首次病程录或未立即书写首次病程录；

1.2.6病历书写中，关键疾病在体检单中病变部位写错者或诊疗部位写错者；

1.2.7疑难病例缺上级医师查房统计和科室讨论；或死亡病例无讨论统计；

1.2.8危重病例缺上级医师查房统计、请示或汇报统计；

1.2.9缺知情同意书1处（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作