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诊断学基础重点知识详解

诊断学，作为连接基础医学与临床医学的桥梁，是每一位医学生及临床工作者必须扎实掌握的基石。它不仅是疾病识别的“钥匙”，更是临床决策的“导航图”。本文将系统梳理诊断学基础的核心知识点，旨在帮助读者构建清晰的知识框架，提升临床诊断思维与实践能力。

一、问诊：诊断的基石

问诊是医师通过与患者或相关人员的交谈，获取病史资料，了解疾病发生、发展、诊治经过及既往健康状况等信息的过程。其重要性不言而喻，许多疾病通过详细问诊即可初步确立诊断方向。

（一）问诊的内容

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息不仅是病历的基本要素，有时也与疾病的发生、发展密切相关。

2.主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状/体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉应力求简洁明了，高度概括，通常不超过20个字。例如：“发热、咳嗽3天，加重伴胸痛1天”。

3.现病史：是病史中的主体部分，详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。其内容包括：

*起病情况与患病时间：明确疾病开始的时间、急缓、可能的诱因。

*主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。

*病情的发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。

*伴随症状：在主要症状的基础上同时或相继出现的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的重要依据。

*诊治经过：患者发病后曾接受过的检查、诊断和治疗措施及其效果。

*一般情况：患病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等，对判断患者的整体状况和预后有重要意义。

4.既往史：包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病、外伤手术史、预防接种史、过敏史等）。特别注意与目前所患疾病有密切关系的病史。

5.系统回顾：按身体各系统详细询问可能发生的疾病，避免遗漏重要信息。从头到脚，从内到外进行梳理。

6.个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无冶游史等。

7.婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等。

8.月经史与生育史：女性患者需记录月经初潮年龄、周期、经期天数、经量、颜色、有无痛经及末次月经日期。生育史包括妊娠次数、分娩次数、流产情况、有无难产史等。

9.家族史：询问患者直系亲属及与本人生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史等。

（二）问诊的技巧与注意事项

*态度和蔼，耐心倾听：建立良好的医患关系，使患者能敞开心扉。

*语言通俗易懂：避免使用医学术语，必要时进行解释。

*抓住重点，全面系统：围绕主诉展开，同时兼顾其他重要方面。

*善于引导，避免暗示：鼓励患者主动叙述，避免诱导性提问。

*及时核实，避免遗漏：对关键信息要反复确认。

*尊重隐私，保护患者：对涉及个人隐私的内容应注意保密。

二、体格检查：发现体征的艺术

体格检查是医师运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的检查工具（听诊器、血压计、叩诊锤等），对患者身体状况进行检查的方法。

（一）基本方法

包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。这五种方法是体格检查的基本功，必须熟练掌握。

*视诊：仔细观察患者的全身或局部表现，如发育、营养、体型、面容、体位、步态、皮肤黏膜颜色等。

*触诊：通过手指或手掌的感觉来判断身体某部位的异常。根据检查部位和目的不同，可分为浅部触诊法和深部触诊法（包括深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）。

*叩诊：用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。分为直接叩诊法和间接叩诊法，后者更为常用。叩诊音包括清音、浊音、鼓音、实音、过清音，各有其临床意义。

*听诊：直接用耳或借助听诊器听取体内脏器活动时发出的声音，如呼吸音、心音、肠鸣音等，以判断其是否正常。听诊器是医师的“第三只耳朵”。

*嗅诊：通过嗅觉来判断患者呼出的气味或分泌物、排泄物的异常气味，辅助诊断。

（二）一般检查

1.生命体征：包括体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），是评估生命状态最基本的指标。

2.发育与体型：通过身高、体重、头围等判断发育是否正常，体型分为无力型、正力型、超力型。

3.营养状态：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等综合判断，分为良好、中等、不良。

4.意识状态：判断患者是否清醒，有无嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等。

5.面容与表情：如急性病容、慢性病容、贫血面容、二尖瓣面容、甲亢面容等，常能提