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2025年医保管理人员医保基金监管案例分析考试题库(含答案)

一、案例分析题（共5题，每题20分，总分100分）

案例1：某民营医院虚假住院套取医保基金案

2024年3月，某市医保局通过智能监控系统筛查发现，A民营医院2023年112月住院患者中，60岁以上患者占比达85%，且平均住院日仅3.2天，显著低于同级别医院平均水平。经现场核查发现：

患者张某（72岁）病历显示“急性支气管炎”住院，但体温、血常规等检查报告为系统生成的固定模板，无医生手写签名；

患者李某（68岁）住院期间未进行任何治疗，护士站记录显示“患者未在院”，但收费清单包含“静脉注射”“雾化治疗”等项目；

医院通过“熟人介绍”方式，以“免费体检+送鸡蛋”诱导周边老年人办理“空挂床”住院，共涉及127人次，违规金额43.6万元。

问题：

1.该医院的行为违反了哪些医保基金监管规定？请列出具体条款依据。

2.医保行政部门应采取哪些处理措施？

3.从监管角度分析，本案暴露出哪些漏洞？提出2条针对性改进建议。

案例2：某基层卫生院串换项目违规案

2024年5月，B县医保局在“高血压、糖尿病门诊用药保障”专项检查中发现，C镇卫生院2023年10月2024年3月门诊收费数据异常：

糖尿病患者王某（59岁）的收费清单中，“胰岛素注射液”（医保甲类，全额报销）与“维生素C片”（非医保药品）数量比例为1:5，但实际发药记录显示仅发放胰岛素；

32名高血压患者的处方中，将“吲达帕胺片”（单价2.5元/盒）串换为“替米沙坦片”（单价18元/盒），但病历中未体现换药指征；

医院通过上述方式，将普通门诊费用套用“两病”专项保障政策，多报销医保基金17.8万元。

问题：

1.该卫生院的“串换项目”行为如何认定？结合《医疗保障基金使用监督管理条例》说明。

2.若你是检查组组长，现场核查时需重点调取哪些证据？

3.针对基层医疗机构常见的“串换”违规，提出3条监管优化措施。

案例3：某连锁药店虚记费用骗保案

2024年7月，D市医保局接群众举报，反映E连锁药店（20家门店）存在“刷医保卡买米油、虚开药品发票”问题。经调查：

门店1：2023年11月2024年6月，收银员引导参保人用医保卡购买大米（单价50元/袋）、食用油（单价80元/桶），系统内开具“复方丹参片”“感冒灵颗粒”等药品名称，涉及236笔，金额3.2万元；

门店5：2024年3月为参保人李某开具“人血白蛋白”（单价680元/支）发票，但实际未销售药品，李某通过虚假发票骗取大病保险二次报销1200元；

药店财务账册显示，2023年以来通过上述方式套取医保基金共计58.7万元，其中10万元用于向参保人返现（每刷100元返10元）。

问题：

1.该药店的行为涉及哪几类骗保情形？分别说明法律定性。

2.参保人李某的行为是否构成违法？若构成，应如何处理？

3.针对药店“虚记费用”乱象，提出“技防+人防”结合的监管方案。

案例4：某三级医院诱导住院违规案

2024年9月，F省医保局开展“过度医疗”专项整治，发现G三甲医院2023年骨科住院患者中，40%为“腰椎间盘突出”患者，且其中65%患者入院时NRS疼痛评分≤3分（临床通常建议保守治疗）。进一步核查：

患者王某（42岁）因“腰部酸痛”就诊，医生以“门诊治疗无法报销、住院可全额覆盖”诱导其住院，实际仅进行3天理疗（费用1200元），但收取床位费（50元/天×7天）、护理费（30元/天×7天）等额外费用；

医院将“腰椎牵引”（医保限价80元/次）分解为“牵引操作+牵引设备使用”两项收费（合计150元/次），2023年共多收12.3万元；

经医保专家评审，该科室存在“无指征住院”“分解收费”等违规行为，涉及医保基金47万元。

问题：

1.医院“诱导住院”行为违反了哪些医保服务协议约定？

2.分解收费与重复收费的法律责任有何区别？结合《条例》说明。

3.从“事前事中事后”全流程监管角度，提出遏制过度医疗的具体措施。

案例5：某医养结合机构重复收费案

2024年10月，H市医保局在“医养结合机构医保基金使用”专项检查中发现，I养老院（内设医务室）2023年1月2024年6月存在以下问题：

入住老人张某（81岁）同时享受“长期护理保险”（每日支付护理费120元）和“医保住院床位费”（每日50元），但实际未在医务室接受任何医疗服务；

医务室为15名失能老人开具“醒脑静注射液”“血栓通注射液”等药品，但药品出入库记录显示未采购相关药品；

养老院通过“虚列药品使用量”“重复享受长护险与医保