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医疗责任保险合同2025年保险理赔流程协议

鉴于被保险人在医疗活动过程中可能因其行为对患者造成损害而依法承担赔偿责任，为分散和转移此类风险，投保人经被保险人同意，向保险人投保本合同项下的医疗责任保险，经双方协商一致，达成如下协议：

第一条投保人、被保险人、保险人

1.1投保人：指【投保人全称】，身份证号/统一社会信用代码：【投保人证件号码】，地址：【投保人地址】，联系电话：【投保人电话】。

1.2被保险人：指【被保险人全称】，医疗机构执业许可证号：【医疗机构执业许可证号】，地址：【被保险人地址】，联系电话：【被保险人联系电话】。

1.3保险人：指【保险人全称】，法定代表人：【法定代表人姓名】，地址：【保险人地址】，联系电话：【保险人电话】。

第二条保险期间

2.1本合同保险期间自【起始年月日】起，至【终止年月日】止。

第三条保险金额

3.1本合同约定保险金额为人民币【保险金额大写】元（小写：【保险金额小写】元），该金额为【选择：每次事故赔偿限额/年度累计赔偿限额】。

第四条保险责任

4.1在本合同保险期间内，被保险人在其【选择：执业地点/注册地】范围内，因实施医疗行为（以下简称“医疗行为”），对患者造成了人身损害（以下简称“损害”），依法应当由被保险人承担的赔偿责任（以下简称“保险事故”），保险人依据本合同约定承担赔偿责任。

4.2保险责任范围包括但不限于因医疗事故（指医疗机构或医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故）导致的患者遭受的人身损害所产生的下列损失：

（1）合理的医疗费用，包括门诊费、住院费、药费、检查检验费、医疗杂费等；

（2）患者因无法正常工作或生活而遭受的误工费；

（3）患者因治疗需要而发生的必要的护理费；

（4）患者因就医或处理事故而产生的合理交通费、住宿费；

（5）根据伤残鉴定结果，依法应赔偿的残疾赔偿金、残疾辅助器具费等；

（6）根据法律规定或判决，依法应赔偿的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等；

（7）根据法律规定或判决，由被保险人承担的精神损害抚慰金；

（8）处理保险事故所产生的合理的、必要的法律费用（以保险合同另有约定的为准）。

4.3保险人对本合同约定的保险事故所造成的损失，在保险金额内依据保险合同进行赔付。

第五条责任免除

5.1保险人对下列各项损失，不负赔偿责任：

（1）被保险人及其工作人员的故意或重大过失行为造成的损害；

（2）违反法律、行政法规的规定进行医疗行为造成的损害；

（3）因使用假药、劣药、非治疗必需的药物或不当使用药物造成的损害；

（4）因患者或其近亲属的过错（如擅自篡改医嘱、拒绝或延误合理治疗）造成的损害；

（5）被保险人超越其执业范围或违反诊疗规范常规，但损害是由患者或其近亲属的故意或重大过失造成的，保险人仍可承担赔偿责任；

（6）未经患者或其近亲属同意实施医疗行为，且损害是由患者或其近亲属的故意或重大过失造成的，保险人仍可承担赔偿责任（紧急情况抢救除外）；

（7）因被保险人既往症（指在本次就诊前已存在的疾病）引发的损害；

（8）被保险人及其工作人员从事本合同约定的医疗行为之外的活动造成的损害；

（9）因不可抗力造成的损害；

（10）【其他双方约定的责任免除情形】。

第六条理赔流程

6.1报案：被保险人知悉或应当知悉保险事故发生后，应在【3】日内以书面或电话形式向保险人报案，并及时采取必要的救助措施。被保险人应向保险人提供保险事故发生的时间、地点、患者信息、简要经过等初步情况。

6.2索赔申请与资料提交：被保险人作为保险事故的受害人（患者或其近亲属）或其授权代表，应在【30】日内向保险人提交《索赔申请书》及本合同，并按照保险人要求提供与确认保险事故性质、程度、损失程度等有关的证明和资料，包括但不限于：

（1）患者身份证明；

（2）医疗机构的诊断证明、病历资料（完整复印件）；

（3）医疗费用原始发票及费用明细清单；

（4）误工证明（如需）、护理证明（如需）及相关费用凭证；

（5）交通费、住宿费等必要费用的票据；

（6）残疾鉴定结论（如涉及）；

（7）死亡证明、丧葬费用票据（如涉及）；

（8）精神损害抚慰金的请求及事实理由说明；

（9）保险人根据案件需要要求提供的其他证明材料。

6.3审核与调查：保险人收到索赔申请及有关资料后，应在【15】日内进行审核。对于需要进一步调查的案件，保险人有权进行核实。调查期限经保险人与被保险人协商，可适当延长，但延长不得超过