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医学临床医学外科学脾功能亢进案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在外科临床工作十余年的护理工作者，我始终记得带教时带教老师说过的一句话：“脾是个‘沉默的器官’，但脾功能亢进（简称脾亢）却能掀起‘无声的风暴’。”脾亢是因脾脏过度破坏血细胞或阻隔血细胞进入循环，导致外周血中一种或多种血细胞减少的综合征，常见于肝硬化门脉高压、血液系统疾病等基础疾病。在外科病房，我们接触最多的是肝硬化门脉高压继发的脾亢患者——他们往往合并食管胃底静脉曲张、肝功能失代偿，病情复杂，护理风险高。

案例教学是临床教学的“活教材”。通过一个真实、完整的病例拆解，我们能更直观地理解脾亢的病理生理、护理要点及多学科协作的重要性。今天，我将以2023年3月我参与护理的一位脾亢患者为例，从病例介绍到总结，带大家走进脾亢患者的护理全程。

02病例介绍

病例介绍记得那天晨间交班，护士长刚提到“新收一位脾亢患者”，我便翻看病历：患者王某，男，52岁，主因“反复乏力、牙龈出血3月，加重伴皮肤瘀斑1周”入院。

现病史患者3月前无诱因出现乏力，爬2层楼即感气促，刷牙时牙龈出血，自行用“云南白药”可止血，未重视。1周前无明显诱因出现双下肢散在瘀斑，刷牙后牙龈出血持续10分钟不止，遂来我院。门诊查血常规示：白细胞（WBC）2.1×10?/L（正常4-10），血红蛋白（Hb）82g/L（正常120-160），血小板（PLT）32×10?/L（正常100-300）；腹部B超提示“肝硬化、脾大（长径16cm，厚径6cm）、门静脉内径1.4cm”；肝功能示白蛋白（ALB）32g/L（正常35-55），总胆红素（TBIL）38μmol/L（正常3.4-17.1），诊断“肝硬化失代偿期、脾功能亢进、门脉高压症”，收住外科病房拟行脾动脉栓塞术（部分性）。

既往史

现病史患者有“乙肝小三阳”20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病史；吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约2两/日，已戒3月）。

入院时体征

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；神志清，精神萎靡；面色晦暗（肝病面容），巩膜轻度黄染；双下肢可见散在瘀斑（最大约3cm×2cm），牙龈可见陈旧性血痂；腹部膨隆，无压痛反跳痛，脾肋下4cm可触及，质硬，边缘钝；移动性浊音（±）（少量腹水）。

“王师傅，您最近吃饭怎么样？”我边测量腹围（88cm）边问。他叹口气：“吃不多，稍微吃点就腹胀，大便倒是每天一次，就是颜色偏黑……”这句话让我心里一紧——黑便可能提示消化道隐性出血，得赶紧汇报医生。

03护理评估

护理评估面对这样一位患者，我们需要从“生理-心理-社会”多维度评估，为后续护理诊断提供依据。

身体状况评估生命体征：基础生命体征平稳，但需警惕出血导致的血压下降、心率增快。

血液系统：三系减少（WBC↓、Hb↓、PLT↓），提示脾亢对血细胞的破坏；PLT仅32×10?/L（正常100-300），出血风险极高（PLT＜50×10?/L为出血高危）。

腹部体征：脾大（肋下4cm）、门脉高压（门静脉内径1.4cm）、少量腹水（腹围88cm），提示肝硬化失代偿；黑便（潜血试验阳性）提示存在上消化道隐性出血。

营养状况：ALB32g/L（低白蛋白血症），BMI19.5kg/m2（偏瘦），患者自述“食欲差、腹胀”，存在营养摄入不足。

心理社会评估“护士，我这病是不是没救了？”王某握着床头栏的手微微发抖。他是家里的顶梁柱，妻子打零工，儿子在读大学，经济压力大；因乙肝病史被亲友疏远，长期存在自卑心理；此次出血加重，他既担心手术风险，又怕拖累家人，焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑）。

辅助检查补充入院后完善胃镜提示“食管胃底静脉曲张（中度，红色征阳性）”，进一步确认门脉高压；凝血功能：PT16秒（正常11-14），INR1.3（正常0.8-1.2），提示肝功能受损导致凝血因子合成减少。

04护理诊断

护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：依据：患者有牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便（潜血阳性），PLT＜50×10?/L，胃镜示食管静脉曲张（红色征阳性，出血高危）。1.出血风险与血小板减少（32×10?/L）、凝血功能障碍（PT延长）、食管胃底静脉曲张有关依据：BMI19.5kg/m2，ALB低于正常，患者自述“进食少、腹胀”。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能受损（ALB32g/L）、消化吸收障碍（腹胀、食欲差）、出血导致蛋白质丢失有关

焦虑与疾病反复、经济压力、担心手术风险有关依据：SAS评分58分，患者主诉“担