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2025年内科医生疾病治疗方案制定考核试题及答案解析

一、病例分析题（共4题，每题25分，总分100分）

病例1：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

患者男性，65岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”急诊入院。3小时前情绪激动后突发胸痛，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油2片未缓解。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；吸烟史30年，20支/日；无糖尿病史。查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV。心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）5.2ng/mL（正常0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常25U/L）。

问题：

1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

2.请制定该患者的紧急治疗方案（包括即刻处理、再灌注治疗选择及后续药物治疗）。

病例2：社区获得性肺炎（CAP）伴慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

患者女性，50岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，气促加重2天”入院。5天前受凉后出现发热（最高39.2℃）、咳嗽，咳黄色脓痰，量中等；2天前出现活动后气促，爬2层楼即感明显呼吸困难。既往有COPD病史8年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，2吸bid），近1年因症状控制可，未频繁急性加重；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史25年，已戒3年。查体：T38.8℃，P105次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，SpO?92%（未吸氧）；神清，呼吸稍促，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率105次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC14.2×10?/L，N%88%，Hb135g/L，PLT280×10?/L；C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO?68mmHg，PaCO?42mmHg；胸部CT：双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状实变影，边界不清；痰涂片革兰染色见大量中性粒细胞及革兰阳性球菌；血培养（入院时）：阴性（报告未回）。

问题：

1.该患者的临床诊断及严重程度评估（需列出评估工具及评分）是什么？

2.请制定该患者的抗感染治疗方案（包括药物选择、剂量、疗程）及支持治疗措施。

病例3：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血

患者男性，48岁，因“呕血2小时”急诊入院。2小时前无诱因突发呕血3次，总量约800mL，为暗红色血液，含少量血凝块，伴头晕、乏力，无黑便。既往有乙肝肝硬化病史5年（Child-PughB级），未规律抗病毒治疗；否认酗酒史；2个月前胃镜提示“食管胃底静脉曲张（重度），红色征阳性”，未行预防治疗。查体：T36.5℃，P115次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；神清，面色苍白，皮肤湿冷，巩膜轻度黄染；双肺呼吸音清；心率115次/分，律齐，心音低钝；腹膨隆，无压痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）；双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规：Hb65g/L，WBC4.2×10?/L，PLT60×10?/L；肝功能：ALT55U/L，AST70U/L，TBil45μmol/L，ALB28g/L，INR1.8；急诊胃镜（入院后1.5小时）：食管中下段及胃底可见迂曲静脉团，表面见活动性渗血，未见其他出血灶。

问题：

1.该患者的出血严重程度评估及短期再出血风险分层依据是什么？

2.请制定该患者的综合治疗方案（包括紧急处理、止血措施、预防再出血及基础病因治疗）。

病例4：2型糖尿病酮症酸中毒（DKA）

患者女性，32岁，因“多饮、多尿加重3天，恶心、呕吐1天”入院。3天前无诱因出现多饮、多尿症状较前明显加重（每日饮水约4000mL，尿量相当），伴乏力；1天前出现恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物，共3次），无腹痛、腹泻；未监测血糖及使用胰岛素（患者确诊2型糖尿病3年，平时使用门冬胰岛素30（早16U、晚14U皮下注射）控制血糖，近1周因“感冒”自行停药）。查体：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP95/60mmHg；神清，呼吸深快（Kussmaul呼吸），呼气有烂苹果味；皮肤干燥，弹性差；双肺呼吸音清；心率110次/分，律齐；腹软，