抗高血压药物的联合用药.pptVIP

资料显示，短效、速效硝苯地平可能引起反射性交感神经兴奋，心肌耗氧增加和强化心律失常，非但不能有效降低发病率和病死率，反可使高血压患者心脏病发作的危险增高,在改善患者生活质量方面也不令人满意。美国食品药品管理局(FDA)已对其的使用做出了限制。第二代和第三代钙拮抗药如硝苯地平缓释制剂、氨氯地平等用药次数少，血药浓度较为平稳。普遍认为，第二代、第三代钙拮抗药比第一代更安全、有效。第三代钙拮抗药与钙通道复合物具有特异的高亲合性结合位点，本身就有长效作用。氨氯地平半衰期达35～50h，不会因血压突然下降而引起心脏和外周交感神经激活。钙拮抗药降血压疗效突出，对代谢无不良作用，尤其适用于老年收缩期高血压。与其他一线抗高血压药物一样，钙拮抗药有利于降低糖尿病患者心血管疾病和脑卒中发生率。尽管钙拮抗药不是慢性肾病的强适应证，但这类患者的目标血压要求更低，特别是合并大量蛋白尿时需联合用药，故钙拮抗药仍是治疗高血压合并慢性肾病的常用药物。1.5血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI囊括了心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发6个强适应证。脑卒中后，无论患者血压是否升高，ACEI与利尿剂合用有益于预防脑卒中复发，拓宽了ACEI在心血管疾病预防中的应用范围。妊娠和肾动脉狭窄、肾衰患者禁用。ACEI在降压同时，对心、脑、肾具有重要的保护作用，特别对糖尿病肾病及糖尿病伴高血压患者的疗效优于其他抗高血压药。①防止和逆转心血管重构;马国敏等探讨高血压左室肥厚(LVH)药物逆转治疗的进展，证实ACEI为目前最有效的逆转LVH的药物;②防止动脉粥样硬化的发生与发展:ACEI可减轻血管内皮过度增生,抑制血小板释放生长因子、成纤维因子和转化因,并通过清除氧自由基、抑制低密度脂蛋白的氧化修饰作用等,保护内皮细胞,抑制平滑肌增生,并能防止血栓形成。因此长期应用ACEI可防止动脉粥样硬化的发生与发展,是防治动脉粥样硬化的新途径;③肾脏保护功能:目前ACEI在治疗肾性高血压、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭及治疗预防糖尿病肾病的作用上已得到肯定。Deferrari等认为ACEI是治疗糖尿病伴肾功能受损的第一线药物;④提高胰岛素敏感性:近年来国内外研究发现,高血压病患者与高胰岛素血症、胰岛素敏感性降低和代谢紊乱关系密切。胰岛素敏感性降低是血压增高的重要机制之一,是一个独立的心血管病危险因素。ACEI可增加高血压患者对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗。1.6AngⅡ受体拮抗剂(ARB)AngⅡ受体拮抗剂是一类新型的抗高血压药物。AngⅠ可通过非转化酶的途径转变为AngⅡ，提示ACEI并不能有效地阻滞RAAS活性，AngⅡ受体拮抗剂从受体上阻断AngⅡ的作用，从理论上更特异、更有效地阻滞RAAS。AngⅡ受体拮抗剂可分为肽类和非肽类,每类又可以分为选择性AT1和AT2受体拮抗剂。肽类拮抗剂由于其性质类似于AngⅡ,故对AngⅡ受体特异高，但它对AngⅡ只呈非竞争性抑制作用，并且对AngⅡ受体还有部分激动作用，并且口服无效，作用时间短，所以临床应用大受限制。而非肽类拮抗剂呈竞争性阻断AngⅡ的作用,对AngⅡ受体没有部分激动作用。另外，这类拮抗剂还兼有可长期口服和作用时间长的特点。研究表明，此类药物具有明显的肾脏保护效应,特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。具有血管重塑的效应,改善心脏舒张及心血管内皮功能,且不良反应小，是治疗心血管疾病中一类重要的药物。常用药物有氯沙坦、缬沙坦等。1.7血管扩张药此类药物具有中等强度的降压作用，能直接扩张小动脉，降低外周阻力，使血压下降，舒张压常比收缩压降低明显，降压同时可反射性兴奋交感神经，使心率加快，加之有水钠潴留作用，因而可削弱其降压作用。本类药物不宜单独使用，主要与利尿药、β受体阻断药等合用，治疗中、重度高血压。主要药物有肼苯哒嗪等。1.8中枢性降压药中枢性降压药主要是使药物进入中枢后能抑制α2受体和咪唑啉受体，降低交感神经冲动的发放，从而使心率减慢，心输出量及外周阻力降低，血压下降。长期服用无积蓄性，不增加肾素分泌，无明显体位性低血压，但可以引起水钠潴留，故长期使用宜与利尿剂合用,不可突然停药，以免引起戒断症状，必须逐渐减量后停药。临床主要适用于原发性高血压，主要代表药物有可乐定，甲基多巴等。2抗高血压药物的联合用药2.1以利尿药为基础的联合用药①利尿药加ACEI或AT1受体拮抗药:利尿药与ACEI或AT1受体拮抗药联合用药,降压作用增强，利尿药激活RAAS可增加ACEI或AT1受体拮抗药对RAAS的阻断作用。此外，ACEI可防止由利尿药或心力衰竭所致的电解质紊乱。新型AT1受体拮抗