医院18项核心制度全套.docxVIP

首诊负责制度

危重患者抢救制度

临床“危急值”管理制度

临床输血管理与审核制度

抗菌药物临床应用管理制度

会诊制度

值班、交接班制度

病历管理制度

病例讨论制度

死亡病例讨论制度

术前讨论制度

手术安全核查制度

查对制度

手术医师资格和手术分级授权管理制度

三级医生查房制度

分级护理制度

信息保密制度

新技术准入制度和新项目准入制度

1．首诊负责制度

第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检验、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

第二条首诊医师必须具体问询病史，进行体格检验、必要的辅助检验和解决，并认真记录病历。对诊疗明确的患者应主动治疗或提出解决意见;对诊疗还未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或关于科室医师会诊。?

第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。?

第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排后再予转院。?

第五条首诊医师在解决患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

２三级医生查房制度

医院实施住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师)三级医师查房制度。

第一条科主任、高级职称医师查房每七天1～３次,主治医师、住院医师、护士长和关于人员参加。主治医师查房天天1次,查房通常在上午进行。住院医师对所管患者每曰至少查房2次。

第二条对危重患者,经治医师应随时观测病情变化并及时解决,必要时可请上级医师暂时检验患者。

第三条查房时要逐层严格规定。查房前医护人员要做好准备工作,如病历、影像资料、各项关于检验报告单及所需用的检验器材等。经治医师要简明报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可依照情况做必要的检验和病情分析、并做出必定性的指示。

第四条查房内容:

1.科主任、高级职称医师查房:解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见:进行相应的临床新技术和新进展的简介及必要的教学工作。

2.主治医师查房:对所管患者进行系统查房，特别对新入院、危重、诊疗未明、治疗效果不好的患者进行重点检验与讨论;听取经治医师和护士的诊疗、护理意见;了解患者病情变化，倾听患者陈说并征求患者的意见;检验病历并纠正存在问题,检验医嘱执行情况及治疗效果;决定转科、出转院事项等。

3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者,后查通常患者;同时核查化验、检验报告单，分析检验成果,提出进一步检验或治疗意见;检验当天医嘱执行情况;开具暂时医嘱、次晨特殊检验的医嘱；问询患者饮食、睡眠及二便等情况,主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。

第五条院领导及机关相关人员，应有计划、有目标地参加科室的查房,检验了解患者的治疗情况和存在的问题,及时研究解决。

3病例讨论制度

病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包含死亡)的病例举行定时或不定时的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。病例讨论时，必须事先做好准备。讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持,由住院医师报告病历，主持人负责简介及解答关于病情、诊疗、治疗等方面的问题,提出分析意见。会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。

第一条出院病例讨论

1.科室定时（每个月至少1次)举行出院病历讨论会,作为出院病历归档的最终审查;

2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。

3.讨论内容如下：

记录内容有无错误或漏掉；

病历是否按规定顺序排列；

审查出院诊疗和治疗效果；

是否存在问题，取得那些经验教训。

第二条疑难病例讨论

１．凡遇疑难、入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等病例均应组织会诊讨论。

２．讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，召集关于人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊疗，提出治疗方案。

3.经治医师应作好书面记录，并将讨论成果记录于病例讨论记录本。记录内容包含：讨论曰期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、病情报告及讨论目标、参加人员发言