个案护理汇报范例.pptVIP

个案护理汇报范例第1页，共21页。

优选个案护理汇报范例第2页，共21页。

12/1/2025护理汇报内容概述1个案情况2危象前状态的评估与观察34第3页，共21页。

概述肌无力症状加重咀嚼吞咽困难，饮水呛咳呼吸肌无力、呼吸困难重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。重症肌无力危象第4页，共21页。

个案情况既往史床号：29床姓名：张xx性别：男年龄：67岁入院时间：2019-1-416:40收入我科主诉：主因左眼睑下垂、四肢无力、咀嚼吞咽困难伴言语不清11年，加重14天现病史：患者于11年前无明显诱因出现眼睑下垂，当时查肌电图提示重症肌无力，给予胸腺瘤切除术，术后肌无力症状逐渐加重，先后给予丙球冲击、血浆滤过，激素联合放化疗等治疗，症状好转，14天前患者再次出现肌无力加重，出现四肢无力，咀嚼吞咽困难，言语不清。第5页，共21页。

个案基本资料入院诊断：重症肌无力IIB型，B2型胸腺瘤术后，甲状腺功能减退症。专科体检及一般情况：神志清，双眼上视不能；复视；上肢疲劳试验20秒；下肢疲劳试验20秒；仰卧抬头45度10秒；饮食流食；吞咽30秒温开水时间延迟及呛咳；报数10-20秒时出现言语不清；偶有呼吸困难。第6页，共21页。

个案基本资料既往史既往史：甲状腺功能减退症10年过敏史：无吸烟、饮酒：吸烟30余年，50支/日、无饮酒史家族史：无遗传病史及传染病史，无类似患者社会支持：北京市本地居民，已婚，退休，育有1女，住院期间主要由妻子照顾。第7页，共21页。

诊疗经过1月5日1月6日1月71月8给予甲泼尼龙1克静点，艾司奥美拉唑保护胃黏膜，中药补中益气治疗，钾片钙片防止电解质紊乱，藤黄健骨症预防骨质疏松，溴吡斯的明缓解肌无力，并监测血糖变化。17:15出现呼吸困难加重，查血气分析，提示二氧化碳潴留，给予心电血氧饱和度监测，无创呼吸机应用，吞咽困难加重不能进食，给予下胃管，鼻饲营养餐。刘大夫给予右侧颈内静脉置管，行双重血浆滤过治疗，过程顺利，治疗后患者诉咀嚼困难较前稍好转。甲泼尼龙减量为0.5克，持续无创呼吸机应用。第8页，共21页。

诊疗经过1月10日1月11日1月12日1月14日患者诉呼吸困难较前好转，查血气结果正常，遵医嘱停呼吸机应用。患者行第三次血浆滤过治疗，结束后诉咀嚼吞咽乏力较前好转，呼吸困难较前明显减轻。患者生命体征平稳，停心电、血氧饱和度监测。患者眼睑下垂、四肢无力、咀嚼吞咽困难、言语不清及呼吸困难症状明显好转。第9页，共21页。

辅助检查血液检查尿液检查新斯的明试验CT及MRI心电图胸片辅助检查第10页，共21页。

危象前状态评估与观察呼吸困难血气分析结果有二氧化碳潴留咳嗽、咳痰无力血气分析结果有低氧第11页，共21页。

危象前状态评估与观察咀嚼吞咽困难，但未置鼻饲管夜间睡眠不足4小时口腔分泌物较多.不能平卧第12页，共21页。

无创呼吸机辅助呼吸每日肌注新斯的明针两次或两次间隔不足6小时者。进食量明显不足每日服用嗅吡斯的明6片以上者烦躁或情绪激动发热体温大于等于38.5度连续三天危象前状态评估与观察第13页，共21页。

护理措施1.呼吸症状的护理2.饮食护理3.睡眠护理4.药物护理5.心理护理6.严格交接7.外出检查的护理第14页，共21页。

呼吸症状的护理1.每小时巡视病房2.协助患者取舒适体位3.呼吸困难者遵医嘱给予氧气吸入4.如有二氧化碳潴留，尽早给予无创呼吸机辅助呼吸，必要时气管插管5.备好负压吸引第15页，共21页。

呼吸症状的护理6.咳嗽咳痰无力者，每两小时扣背一次，促进痰液排出，预防肺感染及肺不张7.口腔分泌物较多者，及时处理，必要时给予药物干预。第16页，共21页。

饮食护理1.一般给予低盐、易消化、高蛋白、高热量的食物，并多吃含钾和钙丰富的食物.2.如有咀嚼吞咽困难,口服药要做到看到口服,指导患者服药1小时后方可进食,评估患者饮食量及进食状态,必要时通知医生.3.饮水呛咳者或口服嗅吡斯的明后吞咽困难仍不能改善者,及时给予鼻饲置管.4.鼻饲置管者,按时按量给予肠内营养第17页，共21页。

睡眠护理1.夜间睡眠困难者,及时告知医生,遵医嘱应用药物干预,连续两日夜间睡眠障碍者,遵医嘱给予无创呼吸机应用.2.呈坐