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护理专业实习病历书写规范指南

引言

护理病历作为医疗文书的重要组成部分，是护理人员在临床实践中对患者进行评估、诊断、计划、实施和评价等一系列护理活动的客观记录。它不仅是反映护理质量、衡量护理人员专业水平的重要依据，也是医疗纠纷处理、教学科研、医保付费等工作不可或缺的原始资料。对于护理专业实习生而言，熟练掌握并规范书写护理病历，是从理论学习走向临床实践的关键一步，亦是培养临床思维、提升专业素养的重要途径。本指南旨在为护理实习生提供一套系统、实用的病历书写规范，以期帮助实习生们夯实基础，早日成为一名合格的护理工作者。

一、护理病历书写的基本原则

护理病历的书写应遵循以下基本原则，这些原则是保证病历质量的基石：

（一）真实性原则

真实性是护理病历的生命。所有记录必须客观、真实地反映患者的病情变化、护理措施及实施效果，严禁虚构、篡改或隐瞒。记录的时间、地点、人物、事件、原因、结果等要素必须准确无误。实习生在记录时，应以自己的直接观察和患者的客观陈述为依据，避免主观臆断。

（二）客观性原则

护理记录应基于客观事实，避免使用模糊、不确定或带有个人情感色彩的词语。描述症状应具体，如“患者主诉头痛，呈搏动性，位于双侧颞部，VAS评分5分”，而非简单记录“患者头痛”。

（三）准确性原则

记录内容必须准确无误，包括医学术语的正确使用、数据的精确记录（如体温、血压、出入量等）、药物名称、剂量、用法、时间的准确无误。字迹（或电子录入）应清晰可辨，避免潦草或使用易引起歧义的简化字、代号。

（四）及时性原则

护理病历应在护理活动完成后立即书写，做到“当时事当时毕”。特别是对于危重患者的病情变化、重要治疗和护理措施的执行情况，必须及时、准确地记录，不得拖延或提前记录。

（五）完整性原则

病历内容应全面、系统，涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程。包括患者的基本信息、入院评估、护理诊断、护理计划、护理措施、病情观察、治疗反应、健康教育、出院指导等各个环节，确保记录的连续性和逻辑性。

（六）规范性原则

病历书写应符合国家及医疗机构制定的统一格式和要求，使用规范的医学术语和通用的外文缩写，标点符号正确，语句通顺，语法规范。

二、护理病历的基本格式与内容要求

不同医疗机构可能会有细微差别，但护理病历的基本构成和核心内容是一致的。实习生应在带教老师的指导下，熟悉所在科室的具体要求。

（一）护理文书的基本构成

常见的护理文书包括：护理入院评估单、护理计划单、护理记录单（一般护理记录单、危重患者护理记录单）、护理交班报告、护理会诊记录、健康教育记录单、出院（转院、死亡）护理记录等。

（二）各类文书书写要点

1.护理入院评估单：是患者入院后首次全面的护理评估记录。内容应包括患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院日期和时间、入院方式、主要诊断、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史等）、生活状况及自理程度（饮食、睡眠、排泄、活动与自理能力、烟酒嗜好等）、体格检查（生命体征、身高体重、一般状况、皮肤黏膜、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等）、心理社会状况（情绪状态、应对能力、家庭支持、经济状况等）、辅助检查阳性结果、护理风险评估（如跌倒/坠床风险、压疮风险、深静脉血栓风险、营养风险等）。评估应全面、细致，为确立护理诊断提供依据。

2.护理计划单：根据护理评估确立的护理诊断，制定相应的护理目标和具体的护理措施。护理诊断应使用NANDA-I认可的护理诊断名称，具有针对性；护理目标应具体、可衡量、可实现、有时限；护理措施应科学、有效、安全，体现个体化护理。

3.护理记录单：是护理过程中最常用、最重要的记录。

*一般护理记录单：用于记录患者病情变化、治疗护理措施、用药情况、各项检查前后的准备与观察、患者的主诉与反应等。书写时应突出重点，简明扼要，体现动态变化。

*危重患者护理记录单：用于记录危重患者的病情变化、生命体征监测结果、出入量、各种治疗（如吸氧、吸痰、呼吸机辅助呼吸、血液净化等）和护理措施的执行情况及效果。记录频次根据病情而定，通常需要定时记录，甚至随时记录。

4.护理交班报告：是各班次护士之间进行工作交接的重要文书，内容应包括患者总数、出入院、转科、手术、分娩、危重患者、死亡患者情况，以及重点患者的病情、治疗、护理要点和注意事项等。交班应简明扼要，重点突出。

三、护理记录的通用书写规范

无论何种护理文书，在书写时均需注意以下通用规范：

（一）楣栏填写完整、准确

各项文书的楣栏部分（如患者姓名、床号、住院号等）应首先填写完整、清晰，避免遗漏和错误。

（二）时间记录精确

所有医疗护理活动均需记录具体时间，采用24小时制。例如：“08:00”、“14:30”、“22:15”。

（三）语言表达专业、精炼

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