三级甲等综合医院用住院病历质量评价用表.docVIP

住院病历质量评价用表

医院科别：

病案号：上级医师：主治、副高、正高住院医师：

项目分值与检查规定

扣分标准

扣分分值

扣分

及理由

病案首页5

各项目填写完整、对的、规范

某项未填写、填写不规范、填写错误

0.5/项

一般项目1

般项目填写齐全、准确

缺项或写错或不规范

0.5/项

主诉2

1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断

主诉超过20个字、未导出第一诊断

1

2．重要症状(体征)及连续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

1

现病史8

1．起病时间与诱因

起病时间描述不准确或未写有无诱因

1

2．重要症状、体征的部位、时间、性质、限度描述；随着病情，症状与体征描述

部位、时间、性质、限度及随着病情描述不清楚

1/项

3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

1

4．疾病发展情况，入院前诊治通过及效果

疾病发展情况或人院前诊治通过未描述

1.5/项

5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)

缺一般情况描述

0.5

6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述

缺或描述不准确

2

既往史3

1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史

缺重要脏器疾病史，特别与鉴别诊断相关的

1/项

2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史

缺手术史、传染病史、输血史

1/项

3．药物过敏史

缺药物过敏史或与首页不一致

1

个人史1

1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史

个人史描述有漏掉

0.5

2．婚育史：婚姻、月经、生育史

婚姻、月经、生育史缺项或不规范

0.5/项

家族史1

1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员

0.5

2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况

家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况

0.5/项

项目分值与检查规定

扣分标准

扣分分值

扣分

及理由

体格

检查5

1．项目齐全，填写完整、对的

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表达；肝脾大未用图示

1/项

2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充足

与本次住院疾病相关查体项目不充足；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结

2/项

3．专科检查情况全面、对的

专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全

2/项

辅助检查1

记录与本次疾病相关的重要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1

1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序

无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写

2

2．有医师署名

缺医师署名

2

3．入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完毕

无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完毕，或非执业医师书写入院记录

单项否决

初次病程记录5

1．初次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完毕

*初次病程记录未在患者人院后8小时内完毕

单项否决

2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，规定重点突出，逻辑性强

照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼

2

3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论

无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够

4

4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思绪

诊疗计划用套话、无针对性、

不具体

2

上级医师初次查房记录5

1．上级医师初次查房记录在患者入院后48小时内完毕

上级医师初次查房记录未在患者入院后48小时内完毕

单项否决

2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

1

3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱

无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与初次病程记录中的内容相似

4

平常上级医师查房记录5

1．按规定书写主治医师查房记录(病危至少天天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次)。

对一般患者未按规定期间记录上级医师查房记录的

2/次

危重患者未按规定期间记录主治医师查房记录者

3/次

项目分值与检查规定

扣分标准

扣分分值

扣分

及理由