护理质量持续改进专项方案.docVIP

护理质量管理和连续改善方案

护理质量管理是护理管理关键，护理质量优劣直接影响疾病诊疗效果，甚至关系到病人生命安危，并影响医院总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提升护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提升患者满意度，顺利经过三级综合医院评审，特制订本方案。

护理质量管理标准：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量连续改善”。

护理质量管理目标：经过对护理工作监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面全部符合客观要求和患者需要，使护理工作能够以最短时间、最好技术、最低成本，产生最优化诊疗护理效果，确保患者安全，最终实现为患者提供优质服务目标。

护理质量管理目标

优质护理服务病房覆盖率100%

护理工作满意度≥98%

基础护理合格率≥95%（90分合格）

特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）

护理表格书写合格率≥98%（95分合格）

抢救物品合格率100%（100分合格）

感染控制制度和方法实施率100%（100分合格）

洗手依从性≥90%

洗手正确率≥95%

腕带佩戴率100%

用药医嘱正确实施查对程序100%

年事故发生率0

严重差错发生率≤0.5/百张床

护理不良事件上报≥20例/百床/年

年压疮（可避免）发生率0

高危患者入院时压疮风险评定率≥90%

高危患者入院时跌倒、坠床风险评定率≥90%

护理人员继续教育合格率100%

护理人员“三基”考评合格率100%（90分合格）

护理技术操作合格率≥95%（90分合格）

护理人员参与考试考评人数达100%

护理质量管理组织结构：护理部质控组－大科质控组－病房质控组组成三级质量控制体系。

临床科室护理工作质量检验:护理部及科护士长共同完成

护理质量连续改善方案

一、不停完善医院、病区、科室质量控制小组及岗位职责。

二、不停完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真推行职责，按计划定时进行质量检验，并用数据来说明。

1、将护士长目标管理各项指标进行量化。

2、落实护士长目标管理各项目标量化数据搜集、分析，用事实和数据表现护理质量。

五、加强关键步骤和关键部门管理，定时进行专题检验，不停完善和改善。

1、落实入院患者压疮、跌倒风险评定，主动采取预防方法，降低院内压疮发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件发生。

2、进行全院围手术期护理护理查房，保障手术患者安全。

3、落实ICU患者安全目标管理。

4、完善突发情况抢救步骤及应急预案，特殊抢救患者实施预警汇报。

六、质量控制小组立即将检验结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每个月定时或不定时质量检验，并召开评定会，反馈信息。

八、针对检验发觉问题进行分析，查找原因，对问题突出科室下发整改通知，限期整改。

1、各级质控组织针对专题问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专题改善。

2、分享护理质量改善实施成功案例，达成全员提升。

九、护理质量检验结果作为科室进行连续质量改善参考，对护士长管理考评和医院奖、惩参考依据。

十、激励不良事件主动上报。

1、开启医院内网不良事件上报系统，建立不良事件主动上报专用邮箱，为护理人员上报不良事件开通渠道。

2、建立提倡患者安全文化气氛，对主动上报不良事件无处罚。

3、每三个月汇总多种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误反复发生。

十一、加强护理人员规范服务督查力度。

1、制订具体规范服务督查活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

2、加大对服务不规范护理人员处罚力度，护士长负有连带管理责任。

一护理部质控组

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制订全院护理管理目标，制订、完善各项护理质量标准。

3、制订并完成年、季、月、周质控计划。

4、定时检验、考评，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，表现质量连续改善。

5、汇总检验结果，并向相关科室反馈考评结果。

6、进行根本原因分析，和临床科室共同提出改善方法。

7、定时组织相关护理人员进行相关内容讲课。

【工作安排】

1、全院各护理单元每个月最少相关键内容检验一次；每三个月全方面检验一次。

2、检验内容包含：综合检验、关键检验、夜班检验和出院病历检验。

综合检验、考评内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及抢救操作、消毒隔离、抢救物品管理、多种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、多种护理文书检验；手术室、供给室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

关键检验内容：针对上一轮检验中存在比较普遍问题及护理质量管理委