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“3+X”家庭责任医生团体服务实施方案
为深入深化医药卫生体制改革，促进小区卫生服务模式深入转变，提升医疗服务体系整体效率，实现“健康镇江”人人享受基础医疗卫生服务行动目标，依据镇江市相关文件精神，特制订以下实施方案。
一、指导思想
经过开展“3+X”家庭责任医生团体服务，整合小区卫生服务机构、集团医院和社会力量等各方人力资源，共同参与全科医生团体服务，优势互补，突出关键人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生和小区居民“一对一”契约式服务关系，使居民取得连续、便捷、主动、全程基础医疗和公共卫生服务，促进小区首诊、双向转诊和公立医院和小区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生真正成为居民健康“守门人”。
二、工作目标
1、组建10支“3+X”家庭责任医生全科团体。
2、年内完成辖区全部小区居民健康服务签约任务，其中60岁以上老人、救助对象、慢病患者和0-7岁儿童等关键人群签约率达成95%以上；建立2万份规范化居民电子健康档案；
3、小区上转医院病人经过责任医生预约服务率达成90%以上。
三、服务模式
1、团体构建：“3+X”家庭责任医生团体服务是以全科医生为主体，医疗集团医院、社会各方人力资源为支撑，以小区居民健康管理为服务内容，以契约式服务为形式新型医疗保健服务模式。其中“3”由小区卫生服务机构全科医生、小区护士、预防保健人员组成，每个团体以全科医生为关键，人数不少于3人；“X”由集团医院下派医生、护士、行政人员，及其它
2、服务对象：根据本辖区域范围、常住人口、服务数量等情况确定，每个组建全科团体为所划分相对固定小区居委会提供服务。通常每个团体服务1000户家庭、3000人左右。
3、职责分工：全科团体中“3”负责团体日常事务，负担关键工作职责；“X”依据本身工作和资源优势，帮助团体开展居民签约、帮助居民选择适宜就医方法、提供健康咨询指导、上级医院预约服务
4、服务方法：每个团体每七天上门服务不得少于3天。要加强和居民联络和沟通，经过全科医生移动工作站等现代化工作手段，采取上门随访、家庭病床、预约服务、在线交流等服务方法，和小区居民建立相对固定、友好“熟人医疗保健关系”。
四、服务内容
全科团体服务以公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户基础医疗服务，内容关键包含：
1、开展小区卫生调查。摸清居民健康基础情况、影响健康关键原因等。
2、做好居民健康管理。和居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实施动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等关键人群定时随访。
3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等关键慢性病患者筛查，并根据慢性病管理规范要求，制订诊疗管理方案，定时进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。
4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和康复咨询服务；依据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。
5、帮助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必需消毒和隔离。
6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求为孕产妇提供5次孕期保健指导及2次产后访视，为妇女提供保健咨询指导；0～3岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导，为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询及指导。
7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方法，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不停提升居民健康素养。
8、帮助居民选择适宜就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。
9、帮助小区管理部门拓展小区服务。
10、依据居民需求，不停拓展上门服务内容。
五、进度安排
1、方案制订阶段：3月6日前完成前期准备工作，完成实施方案制订和协议文本起草。
2、宣传发动阶段：3月7日召开家庭责任医生团体服务推进会，全方面动员布署；从3月7日起经过张贴通告广泛宣传“3＋X”家庭责任医生团体服务目标意义和举措，营造舆论气氛，形成广泛影响。
3、组建团体阶段：2月15日至3月4日，和医疗集团相互配合，完成10支全科团体组建，明确划分团体服务片区，在服务片区公告全科团体名单和联络方法；参与由市卫生局组织家庭责任医生
4、全方面签约阶段：3月至7月，各团体经过上门、门诊服务、计划免疫、健康体检、学校、居委会统一组织等方法，开展签约工作。5月底完成2万人签约，其中60岁以上老人、救助对象、慢病患者和0-7岁儿童等关键人群签约率达成95%以上；7月底全方面完成。
5、考评完善阶段：4月至10月中旬，接收区卫生局对工作进展情况进行监督检验。加大推进力度，对发觉问题、立即处理，完善工作机制，建立长久有效机制。
六、保障方法
1、加强组织领导。成立家庭责任医生团体服务工作领导小组，负责家庭责任医生团体服务管理、实施和监督检验工作。明确专员负责，落实工作责任。依据工作
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