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糖尿病酮症酸中毒临床处理范例

糖尿病酮症酸中毒（DKA）作为糖尿病最常见的急性严重并发症之一，其临床处理需要快速、规范且个体化。本文旨在通过一个模拟的临床范例，系统阐述DKA的识别、评估与阶梯式处理流程，为临床实践提供参考。

一、临床评估与诊断确立

（一）识别高危人群与诱因探寻

接诊一例疑似DKA患者，首先需关注其糖尿病病史（尤其是1型糖尿病患者），近期是否有胰岛素治疗中断或剂量不足、感染（如呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染）、饮食不当、应激（如创伤、手术、急性心梗）或药物等诱因。对于既往无糖尿病史者，需警惕新发糖尿病可能。

（二）临床表现识别

典型症状包括：

*代谢紊乱表现：烦渴、多饮、多尿症状加重，体重快速下降。

*胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛（有时剧烈，易误诊为急腹症）。

*酸中毒表现：深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼气中有烂苹果味（丙酮气味）。

*神经系统症状：头晕、头痛、烦躁、嗜睡，严重者可出现昏迷。

*脱水与休克体征：皮肤弹性差、眼球凹陷、心率加快、血压下降、四肢湿冷。

（三）实验室检查与诊断标准

关键检查项目：

1.血糖：显著升高，通常13.9mmol/L(250mg/dL)。

2.尿酮体与血酮体：尿酮体阳性（++以上），血酮体（β-羟丁酸）升高，通常3mmol/L。

3.动脉血气分析：pH7.35，碳酸氢根（HCO3?）18mmol/L，提示代谢性酸中毒。

4.电解质：常伴钠、氯降低，钾可正常、升高或降低（与脱水、酸中毒程度及肾功能有关）。

5.肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）常因脱水而升高。

6.血常规：白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增加（感染或应激所致）。

7.尿常规：尿糖强阳性，尿酮体阳性。

诊断标准：

同时满足以下三项：

*高血糖（血糖13.9mmol/L）

*酮症（血酮3mmol/L或尿酮体阳性）

*代谢性酸中毒（动脉血pH7.35或HCO3?18mmol/L）

二、治疗原则与具体措施

DKA治疗的核心目标是：纠正脱水、降低血糖、清除酮体、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、去除诱因、防治并发症。治疗需在严密监测下进行。

（一）补液治疗——首要措施

目的：迅速扩充循环血容量，纠正脱水，改善组织灌注，促进酮体排出，降低血糖。

1.补液种类：

*初始（血糖13.9mmol/L时）：首选0.9%氯化钠注射液（生理盐水）。

*当血糖降至13.9mmol/L左右时，可改为5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液，并按比例加入胰岛素，以防止血糖下降过快及低血糖。

2.补液速度与量：

*初始阶段（第1-2小时）：对于无心衰的患者，给予0.9%氯化钠____mL/h，快速纠正低血容量。

*随后阶段（第2-6小时）：根据脱水程度、血压、心率、尿量等调整，一般给予0.9%氯化钠____mL/h。

*后续阶段（24小时内）：继续补液，总量约为预计脱水总量（通常为体重的6%-10%）。老年患者或心功能不全者需减慢补液速度，必要时监测中心静脉压。

3.补液量估算：根据脱水程度评估，轻度脱水约____mL，中度脱水约____mL，重度脱水约____mL，在24-48小时内逐步补足（包括生理需要量）。

（二）胰岛素治疗——关键措施

原则：小剂量胰岛素持续静脉输注，抑制酮体生成，促进糖利用。

1.起始时机：通常在建立静脉通路、开始补液后（如第1小时内）即开始胰岛素治疗，除非患者有严重低钾血症（K+3.3mmol/L），此时应先补钾，待血钾升至安全范围（3.5mmol/L）后再开始胰岛素治疗，以防心律失常。

2.用法与剂量：

*静脉持续输注：最常用方案。普通胰岛素（RI）0.1U/kg体重作为负荷量静脉推注（可选），随后以0.1U/kg/h的速度持续静脉泵入或滴注。例如，70kg患者，胰岛素用量约为7U/h。

*监测：每1-2小时监测血糖一次。

3.血糖控制目标：

*初始阶段，血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/L为宜，避免下降过快导致脑水肿。

*当血糖降至13.9mmol/L时，如前所述，应转为5%葡萄糖液，并根据血糖水平调整胰岛素用量（通常每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素），维持血糖在11.1-13.9mmol/L之间，直至酮症酸中毒完全纠正。

4.胰岛素治疗的调整与过渡：当患者酮体消失、酸中毒纠正、能够正常进食后，可逐渐过渡到皮下胰岛素治疗。在停用静脉胰岛素前1-2小时，应皮下注射常规胰岛素，以防血糖反跳。

（三）纠正电解质紊乱——重点补钾

DKA患者存在不同程度的钾丢失（呕吐、渗透性利尿