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血液透析患者容量管理

前言

血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要治疗方式，而容量管理是透析治疗中贯穿始终的核心环节。有效的容量控制直接关系到患者的透析充分性、心血管稳定性及长期生存质量。临床数据显示，约40%的维持性血液透析患者存在容量超负荷问题，这是导致高血压、心力衰竭、肺水肿等并发症的主要危险因素。本指南旨在系统规范血液透析患者容量管理的临床路径，为医护人员提供从评估到干预的全流程操作规范，同时帮助患者掌握自我管理技能，共同实现理想容量状态。

容量评估方法

干体重评估

干体重是指患者在透析后既无水潴留也无脱水现象时的理想体重，是制定透析方案和容量管理的基础标准。临床评估需结合以下方法综合判断：

临床体征评估：

无颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿等容量超负荷表现

无直立性低血压、头晕、皮肤弹性差等脱水征象

影像学检查：

胸部X线片：心影大小正常，肺门血管清晰，无肺淤血征象

超声心动图：下腔静脉直径（IVC）及呼吸变异率测定，正常参考值为吸气末IVC直径2.1cm，呼吸变异率50%

生物电阻抗分析法（BIA）：

通过测量细胞内外液分布评估容量状态，正常细胞外液/细胞内液比值为0.8-1.0

推荐每3个月进行一次BIA检测，动态调整干体重

容量状态动态监测

每日体重监测：

要求患者每日固定时间（晨起空腹排尿后）、穿同样衣物、使用同一台体重秤测量

两次透析间期体重增长不应超过干体重的3%-5%，例如60kg患者每日体重增长上限为0.6-1.0kg

血压监测：

记录透析前、中、后及居家每日血压，理想控制目标为透析前血压140/90mmHg，透析后130/80mmHg

出现体位性低血压（直立位收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg）提示容量不足

实验室指标：

血红蛋白（Hb）：稳定在100-120g/L，快速升高提示容量减少

血钠水平：正常参考值135-145mmol/L，低钠血症常伴随容量超负荷

脑钠肽（BNP）：正常参考值100pg/ml，升高提示容量负荷过重

液体摄入控制

个体化液体限制方案

根据患者残余肾功能、尿量及透析频率制定液体摄入总量：

少尿/无尿患者（尿量400ml/d）：

每周3次透析者，每日液体入量=500ml（基础需要量）+前一日尿量

示例：前日尿量200ml，当日允许入量为700ml

有残余尿量患者（尿量1000ml/d）：

可适当放宽限制，每日入量=尿量+800ml，避免过度限制导致脱水

特殊情况调整：

发热患者：体温每升高1℃，增加液体入量500ml/d

腹泻/呕吐患者：根据失液量额外补充500-1000ml/d

液体摄入管理技巧

量化管理工具：

固定饮水容器（如500ml专用水杯），标记刻度

使用量杯测量液体，建立直观概念（1汤匙=15ml，1茶杯=200ml）

隐性液体控制：

避免食用含水量高的食物（如粥、汤面、水果罐头），此类食物按液体量计算

蔬菜烹饪前沥干水分，水果选择含水量低的品种（如苹果、梨含水量约80%，西瓜含水量达90%应严格限制）

口渴管理策略：

饮用冰水或含冰块，缓慢小口吞咽

使用柠檬片、薄荷糖刺激唾液分泌

避免高盐、辛辣食物，减少口渴感

体重管理

透析间期体重控制目标

短期目标：两次透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%以内，例如70kg患者体重增长不超过2.1-3.5kg

长期目标：维持干体重稳定，每年波动范围不超过±3%

高危人群管理：

老年患者：建议控制在干体重的3%以内

糖尿病患者：严格控制在2.5%以内，避免血糖波动导致的渗透性利尿影响容量判断

体重异常波动的处理

体重增长过快（超过干体重5%）：

排查原因：是否存在高盐饮食、未记录的隐性液体摄入、药物因素（如糖皮质激素导致水钠潴留）

处理措施：增加透析超滤量（但单次超滤不宜超过体重的6%），调整下次透析方案

体重下降过多（透析后体重低于干体重2%）：

临床表现：头晕、肌肉痉挛、血压下降（收缩压90mmHg）

处理措施：暂停超滤，静脉补充生理盐水100-200ml，评估并重新调整干体重

并发症防治

容量超负荷并发症

急性左心衰竭：

临床表现：突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音

紧急处理：立即开始血液透析，采用单纯超滤模式，初始超滤率200-300ml/h，密切监测血压变化

高血压：

容量依赖性高血压占透析患者高血压的80%，特点为透析后血压下降不明显

治疗原则：优先通过充分透析达到干体重，联合使用RAAS抑制剂（如依那普利5-10mg/d）和钙通道阻滞剂（如氨氯地平5-10mg/