1安宁服务-临终关怀服务记录.docxVIP

一、引言与概述

安宁服务，即临终关怀服务，其核心在于为生命终末期患者及其家属提供全方位的照护与支持，旨在提升患者生命最后阶段的生活质量，维护其尊严，并给予家属相应的慰藉与协助。而服务记录作为安宁服务中不可或缺的一环，不仅是对服务过程的客观、系统、连续的文字记载，更是保障服务质量、促进团队协作、进行质量改进及履行法律与伦理责任的重要依据。一份规范、详实的服务记录，体现了安宁服务的专业性与人文关怀精神。

二、服务记录的核心要素与规范

（一）患者基本信息与初始评估记录

服务记录的开端应包含患者的基本信息，如姓名、年龄、主要诊断、入住或开始服务的日期等，确保身份的唯一性与准确性。更为关键的是初始综合评估记录，这是制定个体化照护计划的基础。评估应涵盖生理、心理、社会、灵性等多个维度：

*生理评估：详细记录患者的生命体征、疼痛程度及性质、主要症状（如呼吸困难、恶心呕吐、乏力、失眠等）、饮食与营养状况、睡眠情况、皮肤完整性、活动能力及日常生活自理程度等。

*心理情绪评估：关注患者是否存在焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、失落等情绪反应，以及其应对方式、认知功能状态和对疾病及死亡的态度。

*社会家庭评估：了解患者的家庭结构、主要照顾者、家庭支持系统、经济状况、文化背景、宗教信仰及社会资源利用情况。

*灵性需求评估：探索患者的生命意义感、价值观、未完成的心愿、对信仰的需求以及是否存在愧疚、遗憾等心结。

初始评估需由多学科团队（通常包括医生、护士、社工、心理咨询师、营养师等）共同参与或在主导人员的协调下完成，确保评估的全面性。

（二）日常照护与干预记录

日常照护记录是服务过程的动态体现，应遵循“客观、准确、及时、完整、规范”的原则。

*症状评估与干预：每日或根据患者病情变化，对主要症状进行动态评估。记录症状的程度、持续时间、诱发或缓解因素。针对症状所采取的干预措施（如药物治疗、物理疗法、心理疏导、舒适护理等）需详细记录，包括药物名称、剂量、给药途径、时间及疗效观察，以及非药物干预的具体方法和患者的反应。例如，对于疼痛管理，需记录疼痛评分、使用的镇痛药物及剂量调整过程、镇痛效果及副作用。

*心理社会支持与灵性关怀：记录与患者的沟通交流内容、提供的心理支持技巧（如倾听、陪伴、情绪疏导）、鼓励患者表达感受的过程。若涉及灵性关怀，需记录患者的灵性需求表达、所提供的支持（如协助联系宗教人士、引导冥想、帮助梳理生命回顾等）。

*医疗措施与沟通：记录医疗医嘱的执行情况、与患者及家属关于病情进展、治疗方案的沟通要点和共识。重要的医疗决策变更需有明确记录。

*生活护理与舒适照护：记录协助患者进行的日常生活照护，如口腔护理、翻身叩背、协助进食饮水、排泄护理等，重点关注患者的舒适度和尊严维护。

*家属沟通与支持：记录与家属的沟通情况，包括病情告知、照护技巧指导、情绪支持、哀伤辅导的初步介入、以及家属的反应和需求。鼓励家属参与照护过程，并记录家属参与的情况和效果。

（三）特殊事件与重要节点记录

在安宁服务过程中，可能会出现病情突变、患者或家属情绪危机、重要的家庭会议、多学科团队会议等特殊事件或重要节点，均需进行详细记录。

*病情变化与应急处理：若患者出现病情突然恶化，需记录发生时间、具体表现、采取的应急措施、参与抢救的人员、抢救过程及结果，并及时向上级汇报。

*团队会议记录：记录多学科团队会议的讨论内容、对患者病情和照护计划的分析、制定的共识性方案及责任分工。

*重要沟通记录：对于涉及伦理困境、治疗方向改变、患者意愿（如生前预嘱）的讨论等重要沟通，应详细记录沟通的时间、地点、参与人员、主要内容、各方观点及最终达成的一致意见。

*离世过程与后事安排：患者离世时，需记录准确的离世时间、临终前的状态、陪伴情况。在家属同意和协助下，记录后事安排的初步沟通和进展，以及对家属的即时哀伤支持。

（四）记录的完整性与规范性要求

*记录频次：根据患者病情严重程度和照护需求确定记录频次，病情稳定者可每日一次，病情危重或变化快者需随时记录。

*签名与日期：每一份记录均需有记录者的签名及准确的记录日期和时间。

*术语规范：使用医学和安宁疗护领域的规范术语，避免使用模糊、易引起歧义或过于主观的描述。

*客观性与主观性区分：客观记录患者的主诉、观察到的体征和行为；主观判断和分析需注明，如“患者主诉疼痛难忍（VAS评分8分）”为客观，“患者似有焦虑情绪，需进一步评估”为主观判断。

*保密性：服务记录涉及患者隐私，需严格遵守保密原则，妥善保管，仅限授权人员查阅。

三、服务记录的价值与应用

*保障服务质量：通过系统记录，确保各项照护措施得到落实，便于追溯和评估效果，及时调整照护计划。

*促进团