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医保内控工作总结(2篇)

医保内控工作总结（一）

在过去的一段时间里，我单位高度重视医保内控工作，将其作为保障医保基金安全、提升医保服务质量、规范医保业务流程的重要举措。通过不断完善内控体系、加强制度建设、强化监督检查等工作，取得了一定的成效。现将医保内控工作情况总结如下：

一、工作开展情况

1.健全内控组织架构

为确保医保内控工作的有效开展，我单位成立了专门的医保内控工作领导小组，由单位主要负责人担任组长，分管领导任副组长，各相关部门负责人为成员。领导小组定期召开会议，研究部署医保内控工作，协调解决工作中存在的问题。同时，明确了各部门在医保内控工作中的职责分工，形成了一把手亲自抓、分管领导具体抓、相关部门协同配合的工作格局。

设立了医保内控办公室，配备了专职的内控工作人员，负责医保内控工作的日常组织、协调和监督检查。内控办公室制定了详细的工作制度和流程，明确了工作目标和任务，确保内控工作有序开展。

2.完善内控制度建设

依据国家和地方有关医保政策法规，结合我单位实际情况，对现有的医保内控制度进行了全面梳理和完善。制定了涵盖医保财务管理、费用审核、信息系统安全、药品和医疗服务管理等多个方面的内控制度，形成了一套较为完整、科学、规范的医保内控制度体系。

在医保财务管理方面，制定了《医保基金财务管理制度》《医保费用报销审核制度》等，明确了医保基金的收支管理、会计核算、财务监督等流程和要求，确保医保基金安全、合理使用。在费用审核方面，建立了《医保费用审核操作规程》《医保违规行为处理办法》等制度，规范了费用审核的标准和流程，加强了对医保费用的审核力度，防止医保基金的不合理支出。

在信息系统安全方面，制定了《医保信息系统安全管理制度》《医保信息系统操作规范》等，加强了对医保信息系统的安全防护和管理，保障了医保信息的安全、准确和完整。在药品和医疗服务管理方面，出台了《药品采购管理制度》《医疗服务项目价格管理制度》等，规范了药品采购、使用和医疗服务项目定价等行为，提高了医疗服务质量和效率。

3.加强医保业务流程管控

对医保业务流程进行了全面优化和规范，明确了各个环节的操作标准和要求，加强了对业务流程的监督和管理。在医保参保登记方面，严格审核参保人员的身份信息和参保资料，确保参保信息的真实性和准确性。建立了参保人员信息数据库，对参保人员的基本信息、缴费情况、就医记录等进行动态管理，为医保业务的开展提供了有力的数据支持。

在医保费用报销方面，实行了初审、复审和终审三级审核制度，严格按照医保政策规定进行费用审核。初审人员对参保人员的报销资料进行初步审核，检查资料的完整性和合规性；复审人员对初审通过的资料进行再次审核，重点审核费用的合理性和准确性；终审人员对复审通过的资料进行最终审核，确保报销费用符合医保政策规定。同时，加强了对报销费用的事后抽查和回访，及时发现和纠正存在的问题。

在医保定点医疗机构和药店管理方面，建立了严格的准入和退出机制。对申请定点的医疗机构和药店进行实地考察和评估，严格审核其资质条件和服务能力。与定点医疗机构和药店签订服务协议，明确双方的权利和义务，加强对其服务行为的监督和管理。定期对定点医疗机构和药店进行考核评价，对存在违规行为的，视情节轻重给予警告、暂停或取消定点资格等处理。

4.强化医保基金监督检查

建立了常态化的医保基金监督检查机制，定期对医保基金的收支情况进行审计和检查。成立了医保基金监督检查小组，制定了详细的检查计划和方案，采取定期检查与不定期抽查相结合、专项检查与全面检查相结合的方式，对医保基金的筹集、使用和管理情况进行全面监督检查。

加强了对医保费用支出的监控和分析，利用医保信息系统对医保费用的发生情况进行实时监测，及时发现异常费用支出情况。对发现的异常费用，及时进行调查核实，对存在违规行为的，依法依规进行处理。同时，加强了与医保行政部门和医保经办机构的沟通协作，建立了信息共享和联合执法机制，共同打击医保欺诈和骗保行为。

开展了医保基金安全宣传教育活动，通过宣传栏、宣传手册、微信公众号等多种形式，向参保人员、定点医疗机构和药店宣传医保政策法规和医保基金安全知识，提高了社会各界对医保基金安全的认识和重视程度，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

5.加强信息系统建设与管理

加大了对医保信息系统建设的投入，不断完善医保信息系统功能。升级改造了医保信息系统硬件设施，提高了系统的运行速度和稳定性。开发了医保费用审核系统、医保基金监管系统等软件系统，实现了医保业务的信息化管理和智能化审核。

加强了对医保信息系统的安全防护，建立了信息安全管理制度和应急预案。安装了防火墙、入侵检测系统等安全设备，对医保信息系统进行实时监控和防护。定期对医保信息系统进行数据备份和安全检测，确保医保信息的安全、准确和完整。

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