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2025年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施(2篇)

2025年消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

在医疗体系中，消毒供应室承担着医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及供应工作，其工作质量直接关系到医疗安全和患者的健康。2025年，消毒供应室发生了多起护理不良事件，对这些事件进行深入分析并制定相应的改进措施具有重要的现实意义。

护理不良事件分析

1.器械清洗不彻底

具体案例：在对手术器械进行清洗后，多次出现残留血迹、组织碎片等情况。例如，在某台骨科手术使用的骨钻上，发现有碎骨屑残留；在妇产科手术使用的产钳上，存在血迹未洗净。

原因分析：工作人员操作不规范是主要原因之一。部分新入职员工未经过系统、全面的清洗培训，对不同器械的清洗方法和流程掌握不熟练。一些复杂器械的结构较为精细，存在很多细小的缝隙和孔洞，增加了清洗的难度，若未采用合适的清洗工具和方法，容易导致清洗不彻底。清洗设备老化、性能下降也影响了清洗效果。部分超声清洗机的功率不足，无法有效去除器械表面的污垢。

2.灭菌不合格

具体案例：在对无菌包进行质量监测时，发现部分灭菌包的生物监测结果呈阳性，表明灭菌失败。如某批次的手术敷料包在使用前抽检中，发现灭菌效果未达标。

原因分析：灭菌参数设置不准确是关键因素。工作人员对不同类型器械和物品的灭菌参数了解不够深入，错误地设置温度、时间和压力等参数，导致灭菌不彻底。灭菌设备维护保养不到位，存在密封不严、加热系统故障等问题，影响了灭菌效果。部分灭菌器的门封条老化，导致蒸汽泄漏，无法达到有效的灭菌压力。装载方式不当也会影响灭菌效果。如果器械包堆积过密，蒸汽无法充分穿透，就会造成局部灭菌失败。

3.包装错误

具体案例：出现将不同科室的器械包混淆包装的情况，如把心内科的介入器械包装到了普外科的器械包中。还有包装材料选择不当，使用了不符合要求的包装材料，导致无菌包在储存过程中被污染。

原因分析：工作人员责任心不强，在包装过程中注意力不集中，未认真核对器械的种类、数量和科室信息。对包装材料的质量标准认识不足，缺乏对包装材料的严格验收和管理，容易导致不合格的包装材料流入使用环节。工作流程不够清晰，缺乏有效的核对机制，使得包装错误难以在第一时间被发现和纠正。

4.发放错误

具体案例：将无菌包发放到错误的科室，如把供应给急诊科的急救包发放到了康复科。在紧急情况下，还出现过发放未灭菌的器械包的严重事件。

原因分析：工作人员在发放过程中未严格执行查对制度，粗心大意，未认真核对科室名称、器械包名称和数量。发放流程存在漏洞，缺乏有效的监管和审核环节，导致错误发放的情况时有发生。在工作繁忙时，工作人员容易出现疲劳和紧张情绪，进一步增加了发放错误的风险。

改进措施

1.加强人员培训

制定系统的培训计划：针对不同岗位和工作经验的员工，制定分层级的培训方案。对于新入职员工，进行全面的入职培训，包括清洗、消毒、灭菌、包装和发放等各个环节的操作规范和流程。定期组织专业知识和技能培训，邀请专家进行授课，讲解最新的消毒供应技术和标准。

强化实践操作培训：建立模拟操作实验室，让员工在实践中熟悉各种器械的清洗、包装和灭菌方法。定期进行操作考核，确保员工能够熟练掌握各项技能。

提高员工的责任心和风险意识：通过案例分析、警示教育等方式，让员工深刻认识到护理不良事件的严重后果，增强他们的责任心和风险意识。鼓励员工积极参与质量管理，及时发现和报告工作中的问题。

2.优化清洗流程

规范清洗操作：制定详细的清洗操作规程，明确不同类型器械的清洗方法、步骤和时间要求。对于复杂器械，要采用多酶清洗液浸泡、超声清洗等多种清洗方式相结合的方法，确保清洗效果。

加强清洗设备的维护和管理：定期对清洗设备进行检查、维护和校准，及时更换老化的部件，确保设备的正常运行。建立设备维护档案，记录设备的使用情况和维护信息。

引入先进的清洗技术和设备：根据实际工作需要，引进一些先进的清洗设备和技术，如自动化清洗消毒机、高压水枪等，提高清洗效率和质量。

3.严格灭菌管理

准确设置灭菌参数：组织员工学习不同类型器械和物品的灭菌参数标准，制定参数设置手册，供员工参考。在灭菌操作前，必须严格核对灭菌参数，确保设置准确无误。

加强灭菌设备的维护和保养：定期对灭菌设备进行全面的检查和维护，包括密封性能、加热系统、控制系统等方面。建立灭菌设备的使用记录和维护档案，及时发现和解决设备存在的问题。

规范装载方式：制定详细的装载指南，明确不同类型器械包的装载要求和方法。在装载过程中，要确保器械包之间留有足够的间隙，保证蒸汽能够充分穿透。

加强灭菌质量监测：增加灭菌质量监测的频率和项目，除了常规的物理监测、化学监测外，定期进行生物监测。对监测结果进行及时分析和反馈，发现问题及时采取措施进行整改。

4.完善包装