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2025年医疗核心制度自查报告及整改措施

为进一步加强医疗管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量，我院在2025年严格按照相关要求，对医疗核心制度的落实情况进行了全面、深入的自查。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查工作的全面性、准确性和有效性，我院成立了以院长为组长，各相关职能部门负责人及临床科室主任为成员的医疗核心制度自查工作领导小组。制定了详细的自查方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点。

自查范围涵盖了全院各临床科室、医技科室以及相关职能部门。自查内容包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、用血管理制度、医疗技术准入制度、病历书写基本规范与管理制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度等15项医疗核心制度的落实情况。

自查方法采用科室自查与医院抽查相结合、现场检查与资料查阅相结合的方式。各科室首先进行全面自查，对发现的问题及时整改，并形成自查报告上报医院。医院自查工作领导小组在此基础上，对各科室进行抽查，重点检查制度执行的关键环节和薄弱环节。

二、自查发现的主要问题

（一）首诊负责制度

部分医生对首诊负责制的认识不够深刻，存在推诿患者的现象。在遇到复杂病例或涉及多学科问题时，未能及时组织相关科室会诊，导致患者诊治时间延长。首诊医生对患者的病情跟踪不够及时、全面，在患者转诊或转科后，未能做好交接工作，影响了患者治疗的连续性。

（二）三级查房制度

查房记录存在不规范、不详细的情况。部分上级医师查房记录过于简单，缺乏对病情的分析、诊断依据和治疗方案的调整建议。查房频率未能严格按照制度要求执行，尤其是节假日和周末，查房质量有所下降。部分年轻医师在查房过程中参与度不高，主动汇报病情和提出问题的积极性不足。

（三）会诊制度

会诊申请单填写不规范，存在信息缺失、诊断不明确等问题。会诊医师会诊不及时，尤其是急会诊，部分会诊医师未能在规定时间内到达会诊科室。会诊意见缺乏针对性和可操作性，对患者的进一步诊治指导意义不大。

（四）分级护理制度

护理人员对分级护理标准的掌握不够准确，存在分级护理与患者实际病情不相符的情况。护理记录不能真实反映患者的护理过程和病情变化，存在记录不及时、不完整、不准确的问题。基础护理落实不到位，部分患者的生活护理需求未能得到及时满足。

（五）值班和交接班制度

值班人员存在脱岗、串岗现象，尤其是夜间值班期间，个别值班医生擅自离开岗位。交接班内容不全面、不详细，对患者的病情变化、治疗进展等重要信息交接不清。交接班记录书写不规范，存在漏项、错项等问题。

（六）疑难病例讨论制度

疑难病例讨论的组织不够及时，部分科室在遇到疑难病例时，未能及时组织讨论。讨论过程中，参与人员发言不积极，缺乏深入的分析和讨论。讨论记录不完整，未能准确记录讨论的过程和结论，对后续的治疗指导作用有限。

（七）死亡病例讨论制度

死亡病例讨论未能在规定时间内完成，部分科室存在拖延现象。讨论内容主要集中在死亡原因分析，对诊疗过程中的经验教训总结不够深入。讨论记录缺乏系统性和规范性，未能形成有效的改进措施。

（八）手术分级管理制度

手术分级管理执行不够严格，存在越级手术的情况。部分手术医师对手术分级标准掌握不准确，在未获得相应手术权限的情况下开展手术。手术审批流程不规范，存在先手术、后审批的现象。

（九）术前讨论制度

术前讨论的范围不够广泛，部分手术未能按照要求进行充分的术前讨论。讨论内容主要围绕手术方案，对患者的全身状况、手术风险评估和应对措施等方面考虑不足。术前讨论记录不详细，未能准确记录讨论的过程和参与人员的意见。

（十）查对制度

在临床操作过程中，查对制度执行不够严格。部分医护人员在给药、输血、手术等关键环节，未能严格执行“三查七对”制度，存在安全隐患。设备、器械的查对工作不够细致，未能及时发现设备故障和器械损坏等问题。

（十一）用血管理制度

输血申请单填写不规范，存在血型、配血试验结果等信息缺失的问题。输血过程中的查对工作落实不到位，部分医护人员未能严格核对患者信息和血液制品信息。输血不良反应的监测和处理不够及时、规范，未能及时上报输血不良反应事件。

（十二）医疗技术准入制度

部分新技术、新项目在开展前，未能严格按照医疗技术准入制度进行申报和审批。对开展新技术、新项目的人员资质审核不够严格，存在人员技术水平与所开展技术不匹配的情况。新技术、新项目开展后的跟踪评估工作不到位，未能及时发现和解决技术应用过程中出现的问题。

（十三）病历书写基本规范与管理制度

病历书写存在不规范的情况，如字迹潦草、错别字、语句不通顺等。病历内容不完整，部分检查报告、医嘱记录等未能及时归入病历。病历保