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章航空維修安全

;飛機維修是航空系統中不可或缺的組成要素,隨著科技進步,飛機設備可靠性提高,技術因素引發的安全事故大大減少。相反地,人為失誤導致的不安全事件卻直線上升。

飛機修護是航空安全中的一環,維修人員工作同樣面臨著時間、空間的急迫及壓力,一旦發生人為疏失,便有可能造成嚴重後果。;航空器失事及意外事故;美國波音公司統計1996至2005年間全球民航噴射機有55%的飛機失事是由於人為因素引起,其中共發生4次因維修因素導致的全毀(HullLoss)失事,佔總失事次數的3%,其中維修人為因素是最大的主因。

ISASI(2002)的統計,1977至2001年因維修疏失導致的大型客機失事總數有44件,共造成2200人死亡。

美國兩次太空梭失事-1986年1月28日挑戰者號及2003年2月1日哥倫比亞號,總共造成14位太空人罹難,亦歸因於維修人為因素。;第一節機務維修作業概況;航空器維修工作;第二節飛機維修相關失事案例;三、發動機晶片感測器未密封

1993年5月5日,美國西方航空公司洛克希德L-1011客機在飛往巴哈馬群島首都拿索(Nassau)時,機上三具發動機因燃油耗盡熄火,飛航組員重新啟動一具發動機並返回美國佛州邁阿密國際機場落地。

四、不當之修護動作導致金屬疲勞

(1)日航123空難

1985年8月12日,日本航空123班機波音747-100SR客機,搭載509名乘客及15名組員,從東京羽田機場飛往大阪途中,在距離東京約100公里的關東地區群馬縣御巢鷹山區附近的高天原山墜毀。;(2)華航525空難

2002年5月25日,一架中華航空公司CI611班機B747-200型,登記號碼B-18255,由桃園中正機場飛往香港赤鱲角機場,於台北時間下午3時29分墜毀於澎湖馬公東北方約23浬處海面。機上19名機組員及206名乘客全數罹難。

五、缺乏適當溝通與告知

1985年8月22日,英國Airtours航空公司一架波音737客機在曼徹斯特(Manchester)國際機場因發動機失效及著火失事,導致機上55名乘客罹難。;六、發動機組件金屬疲勞

1989年7月19日,美國聯合航空DC-10型客機在愛荷華州蘇市(SiouxCity)墜地失事以及1995年6月8日超值(ValuJet)航空DC-9客機在喬治亞州亞特蘭大Hartsfield國際機場因發動機失效失事。在蘇市的失事,296名乘客中有111人罹難、47人重傷。在亞特蘭大,62位乘客中有1位重傷。

兩件失事中都牽涉到具關鍵性的發動機轉動組件失效問題,這些組件隨後發現有金屬疲勞引起的缺陷,而且之前在製造及修護檢查時都沒有發現這個缺陷。;七、發動機派龍架金屬疲勞

1992年10月4日,一架滿載的以色列航空747-200貨機從荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場飛往以色列台拉維夫,起飛後6分多鐘當它爬升到6500呎時,右翼兩具發動機突然斷裂並掉落在地面。飛航組員經過8分鐘的努力,卻無法讓飛機返回機場。飛機最後撞上一棟公寓大樓,造成全機3名組員、1名乘客及地面39人喪生。;八、未按照維修手冊安裝;九、未遵照標準作業程序

1991年9月11日,由大陸快遞公司經營的Britt航空Embraer120飛機在靠近美國德州鷹湖(EagleLake)空中解體失事,造成14人罹難。NTSB在失事的期末報告中指出,這架飛機的水平安定面前緣在空中飛離,導致安定面過度俯仰,隨後解體。

十、勤務人員疏失

1996年10月2日,秘魯航空波音757客機從秘魯首都利馬飛至智利首都聖地牙哥航路中失事。飛機在起飛幾分鐘後,副駕駛以無線電告訴利馬塔台飛機有緊急狀況,飛航組員報告說機上沒有空速及高度指示。飛機最後墜入太平洋,70人罹難。;十一、未按程序安裝金屬條;十二、主輪輪胎胎壓不足未作妥善處理;十三、主匯電板故障;十四、發動機葉片斷裂;一、維修人為因素

(一)維修人為失誤

◆維修人為失誤統計

研究指出人為維修失誤經常發生。全球民航機20% 到30%的渦輪發動機空中關車事件歸因於維修失誤 估計每次關車的損失超過50萬美金。美國航空業 單單這些維修及地勤人員失誤每年就要損失十億 美元。

◆維修人員常犯的12項人為失誤;◆維修人員常犯的12項人為失誤

LackofCommunication溝通不良

Complacency自滿大意

LackofKnowledge專業知識不足

Distraction分心

LackofTeamWork團隊合作不佳

Fatigue疲勞

LackofResources資源不足

Pressure工作壓力

LackofAssertiveness缺乏主見

Stress心理壓力

LackofAwareness缺乏警覺

Norms積非成是的慣例;(二)

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