2025年护理文书书写规范(2篇).docxVIP

2025年护理文书书写规范(2篇)

2025年护理文书书写规范（一）

一、护理文书书写的基本要求

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察患者病情变化、实施护理措施、进行护理质量评价的重要依据，也是医疗纠纷处理中的重要法律文书。

1.客观真实

护理文书必须客观、真实地反映患者的实际情况。护士在记录时，要以自己亲眼所见、亲耳所闻、亲自测量和检查得到的信息为依据，不得主观臆断或虚构内容。例如，在记录患者的生命体征时，要准确记录测量的数值，不能为了使数据“好看”而随意更改。对于患者的症状描述，要使用准确、规范的医学术语，如“患者诉上腹部隐痛，呈间歇性发作，无放射痛”，而不是模糊地记录为“患者肚子有点不舒服”。

2.准确及时

记录要准确无误，包括时间、数据、病情变化等信息。时间应精确到分钟，如“9:30患者出现呼吸困难，口唇发绀”。数据记录要准确，使用法定计量单位，如体温用“℃”，血压用“mmHg”等。病情变化的描述要准确详细，如“患者伤口有少量渗血，色鲜红，渗血面积约2cm×3cm”。同时，护理文书的书写要及时，不能拖延。护士在执行护理措施后应立即记录，如“10:15遵医嘱为患者肌内注射青霉素80万单位，注射部位无红肿、疼痛”。

3.完整清晰

护理文书应内容完整，涵盖患者从入院到出院整个过程的护理信息，包括一般资料、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价等。各项内容之间要相互关联、逻辑连贯。书写要清晰，字体工整、易于辨认，不得随意涂改。如果书写错误，应采用正确的修改方法，即在错误处划双横线，在旁边写上正确内容，并签名和注明修改日期。例如，将“患者体温38.5℃”误写为“患者体温39.5℃”，应在“39.5℃”上划双横线，在旁边写上“38.5℃”，并签上修改者姓名和日期。

4.规范统一

护理文书的格式、术语、编码等应遵循统一的规范和标准。医院应制定统一的护理文书书写模板，护士按照模板要求进行书写。使用的医学术语要规范，与国际或国内通用的标准一致。例如，对于疾病的诊断名称，要按照《国际疾病分类》（ICD）的标准书写。同时，护理文书的编码也要统一，便于信息的管理和检索。

二、各类护理文书的书写规范

（一）体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况的表格，为医生了解患者病情变化提供重要依据。

1.眉栏项目

眉栏项目包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号等，要填写准确、完整。入院日期要填写年、月、日，如“2025年3月10日”。住院号要与医院的病历号一致。

2.体温曲线绘制

体温用蓝笔绘制，口腔温度用“●”表示，腋下温度用“×”表示，直肠温度用“○”表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。当患者高热经物理降温或药物降温后，应在降温30分钟后测量体温，并用红圈表示降温后的体温，红圈与降温前体温用红虚线相连。例如，患者体温39.5℃，给予物理降温30分钟后测量体温为38.2℃，在体温单上先在39.5℃处用蓝笔绘制“●”，降温后在38.2℃处用红笔绘制“○”，并用红虚线连接两个点。

3.脉搏曲线绘制

脉搏用红笔绘制，符号为“●”，相邻两次脉搏之间用红线相连。当患者出现脉搏短绌时，心率用红“●”表示，脉搏用红“○”表示，在心率与脉搏之间用红斜线填满。例如，患者心率120次/分，脉搏90次/分，在体温单上先在相应的心率和脉搏位置分别用红笔绘制“●”和“○”，然后用红斜线填满两者之间的区域。

4.呼吸记录

呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数上下错开填写。如患者呼吸20次/分，在相应的呼吸栏内用蓝笔填写“20”。

5.其他项目记录

包括血压、体重、出入量等。血压一般每周至少记录一次，用分数式表示，如“120/80mmHg”。体重入院时测量并记录，以后根据病情需要定期测量。出入量要准确记录，入量包括饮水量、食物含水量、输液量等，出量包括尿量、粪便量、呕吐量等。每天总结24小时出入量，并记录在相应的栏内。

（二）护理记录单

护理记录单是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

1.一般患者护理记录

一般患者护理记录应根据患者的病情和护理特点进行书写。内容包括患者的病情观察、护理措施及效果、健康教育等。病情观察要详细记录患者的症状、体征变化，如“患者今日精神状态较前好转，食欲增加，未诉腹痛、腹胀等不适”。护理措施要记录具体的护理操作，如“协助患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽咳痰”。护理效果评价要客观描述，如“患者咳嗽、咳痰症状较前减轻，痰液变稀薄，易于咳出”。健康教育内容要记录向患者及家属宣教的疾病知识、康复指导等，如“向患者及家属讲解高血压的饮食注意事项，如低盐、低脂饮食，避免食