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动土安全作业证安全措施确认单

序号安全措施打√

1作业人员作业前已进行了安全教育

2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证

3地下电力电缆已确认保护措施已落实

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已

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落实

5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

6已按作业方案图划线和立桩

动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人

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监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

9已进行放坡处理和固壁支撑

10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯B.36V、24V、

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12V防爆型灯

14作业人员已佩戴安全帽等防护器具

动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物:已在总图上

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做标记

确认人：