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医院感染控制专项行动方案

一、背景与目标

医院感染是医疗服务中不容忽视的重要问题，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。当前，随着医疗技术的不断发展和患者群体复杂性的增加，医院感染防控面临着新的挑战与压力。为进一步强化我院感染控制管理体系，堵塞工作漏洞，提升整体防控能力，切实保障医患双方安全，特制定本专项行动方案。

本行动旨在通过系统性排查、针对性整改、常态化巩固，全面提升我院感染控制工作的规范化、精细化水平，有效降低医院感染发生率，特别是重点部门、重点环节和重点人群的感染风险，为患者提供更安全、更优质的医疗服务。

二、组织领导

为确保专项行动有序、有效开展，成立医院感染控制专项行动领导小组：

*组长：院长

*副组长：分管副院长、院感科主任

*成员：医务科、护理部、院感科、检验科、后勤保障科、设备科、药剂科等相关职能科室负责人及临床科室代表。

领导小组下设办公室于院感科，负责专项行动的日常组织协调、信息汇总、进度跟踪与督导检查。各科室应成立相应工作小组，由科主任、护士长牵头，落实本科室的专项行动具体工作。

三、主要任务与实施步骤

（一）全面排查与问题梳理阶段（即日起，为期X周）

1.重点部门排查：对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心、检验科、口腔科等重点部门的布局流程、设施设备、人员操作、消毒灭菌效果等进行全面细致的检查。

2.重点环节排查：聚焦手卫生、标准预防、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、无菌技术操作、侵入性操作（如中心静脉置管、导尿管、呼吸机使用等）的感染防控措施落实情况。

3.规章制度与执行排查：审视现有院感管理制度是否健全、是否与最新规范接轨，以及制度在临床实际执行中的依从性和有效性。

4.监测数据与预警分析：对近年来医院感染监测数据进行回顾性分析，识别高发科室、高发部位、高发病原体，查找潜在风险点。

5.问题梳理与台账建立：各科室、各部门对排查发现的问题进行梳理分类，建立问题台账，明确整改责任人与初步整改时限。

（二）集中整改与能力提升阶段（排查阶段后，为期X周）

1.针对问题，逐项整改：各科室对照问题台账，制定切实可行的整改措施，明确时间表和路线图，确保整改到位。对于能够立即解决的问题，立行立改；对于需要持续改进或资源支持的问题，及时上报专项行动办公室协调解决。

2.强化培训，提升意识：

*开展全院范围的院感知识再培训，内容涵盖最新版《医院感染管理办法》、相关技术规范及本专项行动要求。

*针对不同岗位、不同层级人员，开展差异化、精准化培训，特别是加强对新入职人员、进修实习人员的岗前培训和考核。

*组织院感暴发应急处置演练，提升快速反应和协同处置能力。

3.规范操作，落实标准：

*严格执行手卫生规范，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生依从性。

*加强对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理，确保质量合格、使用规范。

*规范医疗废物分类收集、包装、转运和暂存流程，防止流失和泄漏。

4.重点突破，攻坚克难：针对排查中发现的突出问题和薄弱环节，组织专项攻关，如耐药菌感染的综合防控、重点部位感染的目标性监测与干预等。

（三）督导检查与持续改进阶段（贯穿整个行动期间，并长期坚持）

1.定期督导，跟踪问效：专项行动领导小组及办公室将组织定期与不定期的督导检查，采用现场查看、查阅资料、人员访谈、现场提问等多种方式，对各科室整改落实情况进行评估。

2.结果通报与反馈：对督导检查结果进行汇总分析，及时向相关科室反馈，对整改不力、问题突出的科室进行通报批评，并督促其限期整改。

3.建立长效机制：在专项行动的基础上，总结经验教训，将行之有效的措施固化为规章制度和工作流程，完善医院感染管理长效机制，推动院感防控工作常态化、制度化。

4.激励与问责：将专项行动成效纳入科室和个人绩效考核体系，对工作突出、成效显著的科室和个人予以表彰奖励；对因院感防控不力导致不良事件或暴发事件的，将严肃追究相关人员责任。

四、保障措施

1.组织保障：明确各级各类人员职责，确保责任到人、工作到位。各部门密切配合，形成齐抓共管的工作格局。

2.制度保障：及时修订和完善医院感染管理相关规章制度和操作流程，为专项行动提供制度依据。

3.资源保障：根据专项行动需要，合理调配人力、物力、财力资源，保障必要的经费投入，如手卫生用品、消毒设施、监测设备、培训教材等。

4.技术保障：加强与上级医院及疾控部门的技术交流与合作，必要时邀请专家进行指导，提升我院院感防控技术水平。

五、工作要求

1.提高认识，加强领导：各科室要充分认识本次专项行动的重要性、紧迫性和长期性，将其作为保障医疗安全、提升服务质量的关键举