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中医康复科病例管理系统方案

一、建设背景与意义

随着中医药事业的蓬勃发展及康复医学的日益受到重视，中医康复科作为融合传统中医学与现代康复理念的特色科室，其临床诊疗与管理工作的规范化、信息化需求日益凸显。病例作为医疗活动的原始记录，不仅是临床决策、疗效评价、科研教学的重要依据，更是医疗质量与安全的核心载体。然而，当前部分中医康复科仍沿用传统纸质病例或功能单一的通用医疗管理系统，难以满足中医辨证论治、康复评估与治疗方案个体化、动态化的特殊需求，如四诊信息的规范采集、中医证型的精准记录、康复评定量表的便捷应用、特色疗法的详细追溯等。

因此，构建一套专为中医康复科量身定制的病例管理系统，实现病例信息的数字化采集、规范化管理、智能化分析与高效化利用，对于提升科室诊疗水平、保障医疗安全、促进学科发展、加强医患沟通具有重要的现实意义和应用价值。

二、系统建设目标

1.规范病例书写：依据中医及康复医学行业标准与指南，提供结构化、模板化的病例录入界面，引导医务人员规范、完整、及时地完成病例书写，提高病例质量。

2.整合中医特色信息：突出中医康复特色，支持中医四诊（望、闻、问、切）信息的详细记录，特别是舌象、脉象等可视化信息的采集与存储；支持中医证型、治则治法、中药处方、针灸、推拿等特色疗法的规范录入与管理。

3.优化康复评估流程：内置常用康复评定量表（如FIM、Barthel指数、MMSE等），实现评估数据的便捷录入、自动计算与结果可视化，并能追踪评估变化趋势，为康复疗效评价提供客观依据。

4.提升临床工作效率：通过智能化辅助录入（如常用术语联想、模板调用）、信息共享、流程优化等手段，减少医务人员的文书工作负担，将更多精力投入到患者诊疗中。

5.强化科室管理与科研支持：提供病例数据的统计分析功能，支持按病种、证型、疗法、疗效等多维度查询与分析，为科室管理决策、临床科研、教学培训提供数据支持。

6.保障数据安全与合规：严格遵循医疗数据安全相关法律法规，确保病例数据的保密性、完整性和可用性，实现数据备份与恢复机制。

三、核心需求与设计原则

（一）核心需求

1.患者基本信息管理：全面记录患者人口学信息、既往史、个人史、家族史等。

2.中医四诊信息采集：支持文字描述、标准化选项及图像（舌象、面色）、音频（脉象特征描述）等多媒体信息的采集与存储。

3.中医诊断与辨证：记录中医病名、证型（包括主证、兼证、病机分析）。

4.康复评估管理：集成各类康复评估量表，支持评估计划制定、评估实施、结果记录与追踪。

5.治疗计划与执行：

*中药处方：规范录入中药饮片名称、剂量、用法、频次、剂数，支持处方模板、常用方剂调用。

*非药物疗法：记录针灸（穴位、手法、留针时间）、推拿（部位、手法、时间）、拔罐、艾灸、理疗等康复治疗的具体参数与执行情况。

*西药处方（如必要）。

6.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、出院记录等，提供结构化模板。

7.疗效评价：根据中医症状积分、康复评估量表结果等，对治疗效果进行阶段性和总结性评价。

8.预约管理：支持患者治疗预约、复诊提醒。

9.统计查询：按患者、疾病、证型、疗法、疗效等进行多条件组合查询与统计报表生成。

10.数据接口：具备与医院HIS、LIS、PACS等系统的数据交互能力，实现信息共享。

（二）设计原则

1.中医特色性：系统设计充分体现中医康复理论与实践特点，符合中医诊疗思维模式。

2.标准规范性：遵循国家中医药管理局及相关行业关于病历书写、数据元、术语集的标准与规范。

3.易用性：界面友好，操作简便，符合临床工作习惯，减少学习成本。

4.安全性：采用严格的身份认证、权限控制、数据加密、日志审计等安全措施。

5.可靠性与稳定性：确保系统7x24小时稳定运行，数据存储可靠。

6.可扩展性与可维护性：系统架构应具备良好的扩展性，便于功能升级和模块增加；代码规范，易于维护。

四、系统功能模块设计

（一）患者信息管理模块

*功能描述：实现患者从建档、就诊到随访的全周期信息管理。

*主要功能点：

*患者基本信息登记与维护（新增、修改、查询、删除）。

*就诊记录关联与查询。

*过敏史、既往重大病史管理。

*患者照片管理。

（二）中医四诊与评估模块

*功能描述：全面采集中医诊断信息及康复功能评估数据。

*主要功能点：

*望诊：面色、神态、形态、舌象（可上传舌面照片并标注）。

*闻诊：声音、气味等描述。

*问诊：系统引导式采集，涵盖寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目等，支持症状标准化术语选择与自定义描述。

*切诊：脉象（浮、沉、迟、数等）、