病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案.docxVIP

病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：C。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而非12小时制，所以C选项错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.即时

B.1小时内

C.2小时内

D.3小时内

答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，故答案选A。

3.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，所以选C。

4.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.分钟

答案：D。首次病程记录的时间要精确到分钟，因此答案是D。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成，选C。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，答案为A。

7.下列哪项不属于病案首页中的基本信息（）

A.姓名

B.性别

C.入院诊断

D.身份证号

答案：C。入院诊断属于诊断信息，不属于基本信息，基本信息包括姓名、性别、身份证号等，所以选C。

8.病案首页中“入院病情”代码为“1”表示（）

A.有，入院时已确诊

B.临床未确定

C.情况不明

D.无

答案：A。“入院病情”代码“1”表示有，入院时已确诊，故答案是A。

9.主要诊断选择原则中，对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断应作为（）

A.主要诊断

B.其他诊断

C.并发症诊断

D.伴随疾病诊断

答案：A。主要诊断选择原则中，对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断应作为主要诊断，选A。

10.手术及操作名称的填写要求不包括（）

A.填写手术及操作名称的标准名称

B.可以使用简称

C.手术及操作名称应与手术记录一致

D.填写准确的手术及操作日期

答案：B。手术及操作名称应填写标准名称，不能使用简称，所以B选项错误。

11.下列关于输血信息填写的描述，错误的是（）

A.应填写输血的种类

B.应填写输血的量

C.输血日期可以不填写

D.应记录输血反应情况

答案：C。输血日期必须填写，所以C选项描述错误。

12.病案首页中“出院科别”应填写患者（）的科别。

A.入院时所在

B.住院期间主要治疗所在

C.出院时所在

D.手术所在

答案：C。病案首页中“出院科别”应填写患者出院时所在的科别，选C。

13.病历书写中，上级医师查房记录至少（）记录一次。

A.1天

B.2天

C.3天

D.4天

答案：C。上级医师查房记录至少3天记录一次，故答案是C。

14.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.应记录抢救时间、措施等

C.抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记

D.抢救记录不需要注明补记时间

答案：D。抢救记录在抢救结束后6小时内补记时，需要注明补记时间，所以D选项错误。

15.病案首页中“离院方式”代码“3”表示（）

A.医嘱离院

B.医嘱转院

C.非医嘱离院

D.死亡

答案：B。“离院方式”代码“3”表示医嘱转院，选B。

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所以ABCDE全选。

2.以下属于病历组成部分的有（）

A.体温单

B.医嘱单

C.手术同意书

D.护理记录

E.检验报告

答案：ABCDE。病历包括体温单、医嘱单、手术同意书、护理记录、检验报告等，ABCDE均正确。

3.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.主诉

C.现病