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抗菌药物临床应用指南及考核试题

前言

抗菌药物作为临床治疗细菌感染性疾病的重要武器，其合理应用直接关系到患者的治疗效果、用药安全乃至公共卫生安全。随着细菌耐药问题日益严峻，规范抗菌药物的临床应用已成为医疗机构质量管理和医务人员专业素养提升的核心内容之一。本指南旨在结合当前临床实践与最新循证医学证据，系统梳理抗菌药物合理使用的基本原则与关键环节，并附设考核试题，以期为临床医务人员提供实用的参考，共同促进抗菌药物的科学、规范使用，延缓耐药性的发生与蔓延，保障医疗质量与患者安全。

第一部分：抗菌药物临床应用基本原则

一、治疗性应用基本原则

抗菌药物的治疗性应用必须严格遵循“安全、有效、经济”的总体目标。

1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物：根据患者的症状、体征、实验室检查或影像学结果，初步诊断为细菌性感染，或经病原学检查证实为细菌性感染者，方可应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用相应的抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物：在开始抗菌治疗前，应尽可能留取相关标本进行病原学检查和药物敏感性试验，以指导抗菌药物的选择。对于危重患者，在未获得病原学结果前，可根据临床诊断经验选用抗菌药物，但一旦获得病原学结果，应及时调整给药方案。

3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药动学（吸收、分布、代谢和排泄）特点不同，因此各有其不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用抗菌药物。

4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药等。

二、预防性应用基本原则

抗菌药物的预防性应用旨在预防特定人群在特定情况下发生感染，其应用更应严格掌握指征，避免盲目滥用。

1.非手术患者抗菌药物的预防性应用：应严格限制在经临床论证确有效果的少数情况，如风湿热复发的预防、流行性脑脊髓膜炎的预防、感染性心内膜炎的预防等。

2.围手术期抗菌药物的预防性应用：主要目的是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。应根据手术切口类别（清洁手术、清洁-污染手术、污染手术）、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。

三、特殊人群抗菌药物应用原则

1.肾功能减退患者：应根据抗菌药物的代谢途径、排泄途径以及肾功能损害程度，调整给药剂量或给药间隔时间，避免药物蓄积中毒。

2.肝功能减退患者：肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

3.老年患者：老年患者组织器官呈生理性退行性变，免疫功能亦见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意老年人肾功能呈生理性减退，应按肾功能减退情况减量给药，无肾功能减退时，亦应适当减量。

4.新生儿患者：新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案。

5.妊娠期和哺乳期患者：妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。哺乳期患者应用抗菌药物时，应权衡药物对母体和乳儿的利弊，选择安全性高的药物，并尽可能选择在乳汁中分泌量少、对乳儿影响小的药物，用药期间可暂停哺乳。

第二部分：抗菌药物临床应用管理要点

一、分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。医疗机构应建立健全抗菌药物分级管理目录，并根据本机构具体情况及细菌耐药监测数据进行动态调整。

1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2.限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会