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精神障碍社区康复服务工作规范

一、范围

本规范规定了精神障碍社区康复服务的服务内容、服务流程、服务质量控制、人员要求、设施设备要求等。本规范适用于开展精神障碍社区康复服务的各类机构和组织。

二、规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

-《精神卫生法》

-《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》

-《国家基本公共卫生服务规范》

三、术语和定义

（一）精神障碍

指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。

（二）精神障碍社区康复

指依托社区资源，为精神障碍患者提供生活照料、康复训练、职业康复、社会融入等服务，以帮助患者恢复社会功能，提高生活质量，回归社会。

（三）社区康复服务机构

指在社区层面为精神障碍患者提供康复服务的各类机构，包括社区卫生服务中心（站）、康复机构、福利机构、社会组织等。

四、服务内容

（一）信息管理

1.患者信息收集

社区康复服务机构应与精神卫生医疗机构建立信息共享机制，及时获取新确诊精神障碍患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、疾病诊断、治疗情况等。同时，通过社区走访、患者家属报告等方式，收集辖区内未在精神卫生医疗机构登记的精神障碍患者信息。

2.信息录入与更新

将收集到的患者信息录入社区康复服务管理系统，建立患者个人康复档案。定期对患者档案信息进行更新，包括病情变化、康复进展、服药情况、不良反应等内容。确保信息的准确性和完整性。

3.信息安全与保密

严格遵守信息安全和保密制度，对患者信息进行加密存储和管理，防止信息泄露。未经患者本人或其监护人同意，不得向任何单位和个人提供患者的个人信息。

（二）康复评估

1.初始评估

在患者进入社区康复服务机构时，由专业人员对患者进行全面的康复评估。评估内容包括患者的精神症状、认知功能、社会功能、生活自理能力、职业能力等方面。采用标准化的评估工具，如简易精神状态检查表（MMSE）、日常生活活动能力量表（ADL）等，确保评估结果的科学性和客观性。

2.阶段性评估

根据患者的康复计划，定期对患者进行阶段性评估，一般每3-6个月进行一次。评估患者在康复训练过程中的进展情况，了解康复计划的实施效果，及时调整康复方案。

3.终结评估

在患者结束社区康复服务时，进行终结评估。评估患者的康复目标达成情况，对患者的康复效果进行综合评价。为患者制定后续的康复建议和指导。

（三）药物治疗管理

1.服药指导

社区康复服务机构的医护人员应向患者及其家属提供药物治疗的相关知识，包括药物的名称、剂量、用法、服药时间、注意事项等。指导患者正确服药，提高患者的服药依从性。

2.不良反应监测

密切关注患者在服药过程中的不良反应，定期对患者进行身体检查，了解患者的肝肾功能、血常规等指标。及时发现药物不良反应，并与精神卫生医疗机构沟通，调整治疗方案。

3.药物管理

协助患者及其家属做好药物的保管工作，确保药物的储存条件符合要求。避免药物过期、变质等情况的发生。

（四）康复训练

1.生活技能训练

-日常生活自理能力训练：包括饮食、穿衣、洗漱、如厕等方面的训练，帮助患者提高生活自理能力。根据患者的实际情况，制定个性化的训练计划，逐步增加训练难度。

-家庭生活技能训练：指导患者学习家务劳动技能，如做饭、打扫卫生、购物等。培养患者的家庭责任感和独立生活能力。

2.社交技能训练

-人际交往训练：通过角色扮演、小组活动等方式，帮助患者提高人际交往能力。教导患者如何与他人沟通、交流，如何表达自己的情感和需求。

-社会适应能力训练：组织患者参加社区活动、志愿者服务等，让患者接触社会，了解社会规则和文化。提高患者的社会适应能力和融入社会的能力。

3.职业康复训练

-职业技能培训：根据患者的兴趣和能力，为患者提供职业技能培训，如手工制作、计算机操作、园艺种植等。帮助患者掌握一门职业技能，为重返工作岗位做好准备。

-就业指导与支持：与当地企业、用人单位建立合作关系，为有就业意愿的患者提供就业信息和就业机会。协助患者进行求职面试，提供就业后的支持和指导，帮助患者稳定就业。

（五）心理支持与辅导

1.心理咨询服务

为患者提供心理咨询服务，由专业的心理咨询师与患者进行面对面的交流，了解患者的心理状态和需求。帮助患者解决心理问题，缓解焦虑、抑郁等不良情绪。

2.心理治疗

对于有心理障碍的患者，根据患者的病情和需求，开展个体心理治疗或团体心理治疗。采用认知行为疗法、支持性心理治疗等方法，帮助患者改变不良的思维