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工伤赔偿协议书（私下调解版）

甲方（用人单位）：

名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

联系人：________________________（经办人姓名及职务）

乙方（受伤员工）：

姓名：________________________

性别：□男□女

身份证号：________________________

联系电话：________________________

家庭住址：________________________

工伤发生前岗位：________________________（如“车间操作工”“建筑工人”等）

鉴于：

1.乙方系甲方员工，于______年______月______日在【________】（工伤发生具体地点，如“甲方工厂车间”“XX项目工地”）工作期间，因【________】（工伤发生具体原因，如“操作机器时不慎被压伤右手”“高空作业坠落”“搬运重物扭伤腰部”等）发生工伤事故；

2.乙方受伤后，甲方已及时将其送至【________医院】（医院名称）治疗，经诊断为【________】（具体伤情，如“右手中指骨折”“腰椎压缩性骨折”“软组织挫伤伴韧带损伤”等），并已支付全部医疗费用（或部分费用，需明确）；

3.双方就工伤赔偿事宜经友好协商，自愿达成如下协议，以资共同遵守：

一、工伤事实确认

双方确认：

-乙方所受伤害为工伤（若已取得工伤认定决定书，注明“已由【________人社局】于______年______月______日作出《工伤认定决定书》（编号：________），认定乙方所受伤害为工伤”；若尚未认定，双方同意按工伤标准协商赔偿，后续由甲方配合乙方完成工伤认定及劳动能力鉴定程序）；

-工伤发生时，乙方与甲方存在劳动关系（或事实劳动关系），乙方系在履行工作职责过程中受伤。

二、赔偿项目及金额

甲方自愿向乙方支付以下工伤赔偿费用（合计人民币（大写）________元整（小写：￥________元）），具体包括：

（一）已支付费用确认（如有）

截至本协议签订之日，甲方已为乙方支付以下费用（需列明并提供凭证复印件）：

1.医疗费用：人民币________元（大写：________元整，含挂号费、检查费、手术费、住院费等，凭医院票据结算）；

2.护理费：人民币________元（大写：________元整，如住院期间聘请护工或家属护理的费用）；

3.住院伙食补助费：人民币________元（大写：________元整，按________元/天×住院________天计算）；

4.其他已支付费用：________（如交通费、辅助器具费，需列明金额及用途）。

（二）本次协议支付费用（核心赔偿）

除上述已支付费用外，甲方另向乙方支付以下赔偿（包括但不限于一次性伤残补助金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后续治疗费、营养费、精神损害抚慰金等，具体根据实际情况调整）：

1.一次性伤残赔偿款：人民币________元（大写：________元整）（若乙方已进行劳动能力鉴定，按伤残等级对应标准协商；若未鉴定，双方协商确定金额）；

2.停工留薪期工资：人民币________元（大写：________元整）（计算方式：乙方受伤前月平均工资________元×停工留薪期________个月，停工留薪期自______年______月______日至______年______月______日，共________个月）；

3.一次性医疗及就业补助金：人民币________元（大写：________元整）（若乙方需解除劳动关系，按当地规定的标准协商；若继续留用，可调整或删除此项）；

4.后续治疗费：人民币________元（大写：________元整）（用于后续复查、康复治疗、取内固定物等费用，双方预估并一次性包干）；

5.其他补偿：人民币________元（大写：________元整）（如营养费、护理费差额、家属误工费、精神损害抚慰金等，需列明用途）。

特别说明：

-上述费用为双方协商确定的“一次性综合赔偿”，包含乙方因本次工伤应享有的全部法定及协商权益（包括但不限于《工伤保险条例》规定的各项赔偿），乙方承诺收到全部款项后，不再就本次工伤向甲方主张任何其他费用（包括但不限于后续治疗费、伤残津贴、二次手术费等）。

-若乙方后续因本次工伤需额外治疗（如旧伤复发），经甲方认可的正规医疗机构出具证明且费用合理