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医院医疗质量安全管理方案

一、总则

（一）目的与意义

医疗质量与患者安全是医院工作的生命线，是医院核心竞争力的集中体现。为持续提升我院医疗服务水平，规范医疗行为，最大限度保障患者生命安全与身体健康，防范和减少医疗风险，特制定本方案。本方案旨在构建系统、科学、长效的医疗质量安全管理体系，推动医院向更高质量、更安全、更高效的方向发展。

（二）指导思想

以国家相关法律法规和行业标准为依据，坚持“以患者为中心”的服务理念，以问题为导向，以持续改进为核心，强化全员参与意识，运用科学管理工具和方法，全面提升医疗质量安全管理的精细化、规范化和信息化水平。

（三）基本原则

1.患者至上，安全第一：始终将患者安全置于首位，一切医疗活动均以保障患者安全为前提。

2.预防为主，过程控制：注重医疗质量安全风险的早期识别与干预，加强对医疗服务全过程的监控与管理。

3.全员参与，分级负责：建立院、科、个人三级质量安全责任体系，明确各级各类人员职责，形成齐抓共管的工作格局。

4.制度保障，规范运行：完善各项规章制度和技术操作规程，确保医疗活动有章可循、有据可查。

5.持续改进，追求卓越：建立健全质量安全数据收集、分析、反馈及改进机制，不断提升医疗质量安全水平。

（四）适用范围

本方案适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门以及所有在院从事医疗、护理、医技、管理等相关工作的人员。

二、组织领导与职责分工

（一）医院医疗质量安全管理委员会

医院成立医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、临床科室主任等相关负责人。委员会主要职责是：统筹规划医院医疗质量安全管理工作，审定质量安全管理目标、制度和方案，组织协调重大质量安全问题的调查与处理，监督检查各项措施的落实情况。

（二）质量管理部门（如质控科、医务科）

作为医疗质量安全管理的常设办事机构，负责日常工作的组织、实施与协调。具体职责包括：拟定和修订医疗质量安全管理制度与标准，组织开展医疗质量安全监测、评估与分析，定期向委员会报告工作，督促科室进行质量改进，组织质量安全培训与教育等。

（三）科室医疗质量安全管理小组

各临床、医技科室成立由科主任任组长，护士长、质控员及骨干医师为成员的科室医疗质量安全管理小组。负责本科室质量安全管理制度的落实，制定科室质量改进计划，开展日常质量自查与整改，及时上报医疗安全（不良）事件，组织科内业务学习与培训。

（四）个人职责

全体医务人员是医疗质量安全的直接责任人，应严格遵守各项规章制度和操作规程，规范执业行为，主动参与质量改进活动，积极报告医疗安全（不良）事件，不断提升自身专业素养和服务能力。

三、重点任务与实施措施

（一）健全医疗质量安全核心制度体系

1.制度梳理与完善：对照国家相关法规和行业标准，全面梳理现有医疗质量安全核心制度，结合医院实际进行修订和完善，确保制度的科学性、适用性和可操作性。重点包括首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。

2.制度培训与考核：将核心制度纳入医务人员岗前培训和在岗继续教育的重要内容，通过专题讲座、案例分析、知识竞赛等多种形式，确保人人知晓、熟练掌握。定期组织制度执行情况的考核，并将考核结果与个人绩效考核挂钩。

3.制度执行与监督：强化制度的刚性约束，确保各项制度在临床实践中得到不折不扣的执行。通过日常检查、专项督查、病历质控等方式，加强对制度执行情况的监督，对违反制度的行为及时予以纠正和处理。

（二）加强医疗技术临床应用管理

1.医疗技术准入与授权：严格执行医疗技术临床应用管理办法，建立健全医疗技术准入、授权、动态评估和退出机制。对新技术、新项目实行申报审批制度，经过充分论证和伦理审查后方可开展。根据医师的专业能力和技术水平，对其进行相应医疗技术的授权，并定期复核。

2.高风险技术管理：重点加强对手术、介入、麻醉、血液净化、重症医学等high-risk医疗技术的管理。规范操作流程，加强患者遴选与评估，做好术前讨论和风险预警，确保技术应用的安全性和有效性。

3.技术应用过程监控：对医疗技术临床应用过程进行常态化监控，收集相关数据，分析应用效果和安全性，及时发现并处理技术应用中出现的问题。

（三）规范医疗服务流程与关键环节质量控制

1.门诊服务质量：优化门诊布局和就诊流程，缩短患者等候时间，改善就医体验。加强门诊病历书写规范，提高首诊确诊率，规范处方行为，加强对门诊特殊病种、慢性病的管理。

2.住院服务质量：严格执行入院、出院标准，规范诊疗行为。加强三级查房质量，确保病历书写及时、准确、完