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医院护理质量安全标准操作规范

第一章总则

1.1目的与依据

为规范医院护理行为，保障患者医疗安全，提升护理服务质量，防范护理风险，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本规范。本规范旨在为临床护理工作提供统一、科学的指导，确保各项护理操作有章可循、有据可依，最终实现以患者为中心的优质护理服务。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有从事临床护理工作的人员，包括注册护士、实习护士及进修护士。所有护理人员在执行各项护理操作时，均应严格遵守本规范的要求。

1.3基本原则

护理工作应遵循“以患者为中心”的原则，坚持“安全第一、预防为主、全程控制、持续改进”的质量方针。在护理实践中，应严格执行查对制度，遵守操作规程，强化风险意识，确保患者安全。同时，应尊重患者权利，保护患者隐私，提供人文关怀。

第二章人员资质与职责

2.1资质要求

护理人员必须持有有效的《护士执业证书》，并按规定进行注册和继续教育。新入职护士须经过严格的岗前培训和考核，合格后方可独立上岗。特殊岗位护理人员（如手术室、ICU、新生儿科等）需具备相应的专业资质和培训经历。

2.2岗位职责

各级护理人员应明确自身岗位职责，认真履行职责。护士长负责本科室护理质量安全的监督与管理，组织制定和落实护理工作计划，指导和考核护士工作。护士应严格执行医嘱，准确实施护理措施，密切观察患者病情变化，及时记录和报告。

第三章环境准备与感染控制

3.1诊疗环境管理

保持病室、治疗室、换药室等诊疗区域的清洁、整齐、通风良好。定期对环境进行清洁消毒，物体表面、地面应符合卫生学标准。根据不同区域的感染风险等级，采取相应的清洁消毒措施。

3.2手卫生

严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂。

3.3无菌技术操作

执行无菌技术操作时，必须严格遵守操作规程，确保无菌物品的正确使用和无菌区域的不受污染。操作前应评估环境，洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。

第四章核心护理操作规范

4.1患者身份识别

在进行任何有创操作、给药、输血、采集标本等诊疗活动前，必须严格执行患者身份识别制度。至少使用两种身份识别方式（如姓名、病历号），核对无误后方可执行。禁止仅以床号作为识别依据。对意识不清、无自主能力的患者，应与家属共同核对确认。

4.2给药安全

给药前需严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。准确掌握药物的药理作用、用法用量、不良反应及配伍禁忌。静脉用药应现配现用，注意观察用药后反应。特殊药品（如毒麻精神药品）的管理和使用应严格遵守相关规定。

4.3静脉治疗护理

严格掌握静脉输液指征，合理选择输液途径和输液工具。穿刺前严格皮肤消毒，遵守无菌操作原则。输液过程中加强巡视，密切观察有无输液反应、渗出、肿胀等情况，及时处理。输液结束后正确拔针，按压止血。

4.4病情观察与记录

密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔、皮肤、引流液等情况，准确记录出入量。发现病情变化或异常情况时，应立即报告医生，并配合处理。护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范，体现护理过程的连续性和动态性。

4.5医疗器械设备使用与维护

正确使用各类医疗器械设备，严格遵守操作规程。使用前检查设备性能是否完好，确保安全。使用中密切观察设备运行情况及患者反应。使用后按规定进行清洁、消毒或灭菌处理，并做好维护保养和登记工作。

第五章患者安全管理

5.1预防跌倒与坠床

对患者进行跌倒/坠床风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施，如使用床档、警示标识、协助行走等。加强对高危患者的巡视和照护，保持病室环境安全，减少障碍物。

5.2预防压疮

对卧床患者进行压疮风险评估，根据评估结果采取预防措施，如定时翻身、使用减压床垫、保持皮肤清洁干燥、加强营养支持等。密切观察受压部位皮肤情况，发现问题及时处理。

5.3预防管路滑脱

妥善固定各类引流管、气管插管、胃管等管路，保持引流通畅。向患者及家属做好宣教，告知注意事项。加强巡视，观察管路在位情况及引流液的颜色、性质和量。

5.4突发事件应急处置

熟悉各类突发事件（如火灾、停电、停水、患者突发心跳骤停、过敏性休克等）的应急预案和处置流程。发生突发事件时，应保持冷静，立即启动应急预案，迅速采取有效措施，确保患者安全。

第六章不良事件报告与持续改进

6.1不良事件报告

发生护理不良事件（如给药错误、跌倒、压疮、管路滑脱等）时，当事人应立即报告护士长，并按规定填写不良事件报告表，及时上报相关部门。报告应遵循“非惩罚性、主动报告”的原则，鼓励主动上报，目的在于分析原因，吸取教训，防范类似事件再次发生。

6.2质量