大师慢病辅助专业方案.docVIP

方案分享

方案分享

PAGE#/NUMPAGES#

方案分享

大师慢病辅助专业方案

一、护理目标

（一）核心监测目标

实时追踪慢性病患者关键指标（血压、血糖、血脂等）波动、治疗依从性（用药、饮食、运动执行）及身体预警信号（如头痛、肢体麻木、足部破溃），及时识别指标失控（血压＞140/90mmHg、血糖＞10.0mmol/L）、用药偏差、并发症前兆等风险，降低急性发作（如酮症酸中毒）、器官损伤（如肾衰、视网膜病变）等并发症概率，保障慢病全程稳定管理。

（二）功能维持目标

维持患者基础生理功能（心肺耐力、肢体活动度、括约肌功能）、日常生活能力（穿衣、进食、如厕）及神经肌肉控制（如平衡能力、手部精细动作），避免因疾病进展、长期卧床或不当干预导致的功能退化，减少并发症对生活质量的影响，为自主生活奠定基础。

（三）康复促进目标

通过个性化干预（运动康复、饮食调控、心理疏导），提升指标控制达标率（如血压达标率≥80%、糖化血红蛋白＜7%），改善器官功能（如肾功能、心功能），缓解症状（如水肿、疼痛、乏力），增强机体耐受力，实现“疾病控制+功能改善+生活质量提升”协同，适用于高血压、糖尿病、骨关节病等常见慢性病稳定期辅助管理。

（四）家属指导目标

帮助家属掌握慢病监测方法（指标测量、异常识别）、居家护理技巧（用药协助、饮食搭配、康复辅助）、应急处理流程（急性发作急救），协助记录健康数据（指标变化、症状日志），尤其针对老年、失能或重症患者，构建“医护-患者-家庭”联动管理体系，提升长期照护质量。

二、监测内容与频率

（一）基础监测

核心指标监测：

血压：高血压患者每日晨起静息10分钟后测量（控制目标＜140/90mmHg，高危人群＜130/80mmHg），早晚各1次；血压稳定者每周测3天，波动超20mmHg立即记录。

血糖：糖尿病患者每日测2-4次（空腹+餐后2小时，必要时加测睡前/凌晨），空腹控制4.4-7.0mmol/L、餐后＜10.0mmol/L；血糖稳定者每周测3天，异常时增加频次。

基础体征：所有患者每日测静息心率（60-100次/分钟）、体重（每周固定时间，BMI维持18.5-23.9kg/m2），水肿患者每日测下肢周径（同一位置，差异超1cm需关注）。

治疗与反应监测：

用药依从：每日记录服药时间、剂量、种类，有无漏服/错服；出现皮疹、头晕等不适立即暂停并记录。

身体反应：每日评估疲劳度（1-10分，≤5分为正常）、疼痛评分（VAS＜3分）、睡眠质量（入睡＜30分钟，夜醒≤1次），不适持续超2天需干预。

（二）专项监测

疾病专属监测：

高血压患者：每月做1次24小时动态血压（昼夜节律正常），每3个月查血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）、肾功能（肌酐＜110μmol/L），每6个月查心电图（无心肌缺血）。

糖尿病患者：每3个月查糖化血红蛋白（＜7%），每6个月查眼底（无出血/渗出）、足部神经（音叉振动觉正常）、尿微量白蛋白（＜30mg/24h），每月做1次足部检查（有无破损/畸形）。

骨关节病患者：每周评估关节活动度（如膝关节屈伸范围＞100°）、疼痛频率（≤2次/周），每3个月查关节超声（无积液/软骨损伤加重）。

并发症预警监测：

心脑血管预警：每日监测有无胸痛、胸闷（持续＞5分钟需警惕）、头晕、肢体麻木，高血压患者加测立位血压（波动＜20/10mmHg）。

感染预警：糖尿病患者每日查皮肤（尤其是足部）、口腔有无红肿/破损，监测体温（＞37.3℃提示感染）。

器官损伤预警：定期观察尿量（每日＞1000ml）、尿液颜色（无泡沫/血尿），糖尿病患者注意视物模糊、手脚发凉等症状。

（三）实验室检查要求

初始检查：

共性检查：首次干预前1个月内完成血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图，明确基础健康基线。

专项检查：高血压加做心脏超声（排查左室肥厚）、颈动脉超声（斑块筛查）；糖尿病加做胰岛功能（胰岛素/C肽释放试验）、糖化白蛋白（近2-3周血糖）；骨关节病加做关节X线/MRI（明确损伤程度）。

定期复查：

基础复查：所有患者每3个月复查血压、血糖、血脂、肝肾功能，指标稳定者可延长至6个月。

专项复查：高血压每6个月查心脏超声，糖尿病每6-12个月查眼底/足部神经/肾功，骨关节病每6个月查关节影像，出现症状加重立即加查。

三、针对性护理措施

（一）疾病分层护理方案

1.高血压患者

干预目标：血压长期达标，预防脑卒中、心梗、肾衰等并发症。

操作步骤：

用药管理：遵医嘱服用长效降压药（如氨氯地平，每日固定时间服用），不可自行停药；