临床实践指南(循证医学)讲课文档.pptVIP

临床实践指南(循证医学)第一页，共59页。

第一节概述第二页，共59页。

循证医学临床实践指南定义临床指南(ClinicalPracticeGuidelines，CPGs)是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法，对提高医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。第三页，共59页。

首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。指南的制订，是对检索得到的相关文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结,理应成为临床医生实际工作中的重要指导。第四页，共59页。

第二、随着医学实践的不断深入,临床指南也在进行不断地更新。查阅临床指南网站guideline.gov可以发现,除2212个临床指南外,另有991个临床指南因资料过时被撤消,1496个临床指南被更新。由此可见,指南并非固定不变的。临床指南只有不断总结,进行不断更新,才能真正起到指导作用。第五页，共59页。

第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇。可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床试验(RCT)证实。RCT证实,采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷,能够显著改善患者的临床预后。但是,即使在西方国家,这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。第六页，共59页。

第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如,拯救脓毒症行动指南(survivingsepsiscampaignguideline)建议,对于严重全身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在8-12mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能准确预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的CVP机械地维持在8-12mmHg之间,无视患者的个体差异,显然也是错误的。第七页，共59页。

第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威性。此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例,这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如,相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行。第八页，共59页。

第六、与制订临床指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多数临床指南一经制定,即处于闲置状态,在临床上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更为普遍的原因。因此,如何影响临床行为,通过促进指南的实施,达到制订指南的目的,是指南制订者面临的更大课题之一。第九页，共59页。

循证医学临床实践指南曾经使用过的临床指南同义词：方案（protocol）实践政策（practicepolicy）临床政策（clinicalpolicy）实践参数（practiceparameter）规则标准（algorithmstandard）共识性声明（consensusstatement）临床路径（clinicalpathway）第十页，共59页。

循证医学临床实践指南1985年美国新英格兰医疗中心(NewEnglandMedicalCenter)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。临床路径（Clinicalpathway，CP）是指针对某一疾病（住院疾病）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。第十一页，共59页。

循证医学临床实践指南第十二页，共59页。

循证医学临床实践指南传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好的“患者照顾计划”。临