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医院护理人员护理质量管理规范

前言

护理质量是医院医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的生命安全与身心健康，是衡量医院整体服务水平的重要标志。为进一步规范我院护理人员的执业行为，提升护理服务内涵与质量，保障医疗安全，特制定本规范。本规范依据国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况，旨在为全体护理人员提供清晰、可操作的质量管理指引，促进护理工作的科学化、规范化和精细化发展。

一、护理质量管理基本原则

1.以患者为中心原则：始终将患者的需求和利益放在首位，尊重患者权利，提供人性化、个性化的优质护理服务。

2.安全第一原则：将患者安全作为护理质量管理的重中之重，严格执行各项核心制度，有效防范和减少护理不良事件。

3.循证实践原则：以最新的、科学的护理研究成果为依据，结合临床经验和患者实际情况，制定和实施护理方案。

4.持续改进原则：建立健全护理质量监控与评价体系，定期分析质量数据，识别薄弱环节，实施针对性改进措施，实现护理质量的螺旋式上升。

5.全员参与原则：明确各级各类护理人员在质量管理中的职责，鼓励全体护理人员积极参与质量改进活动。

6.标准化与个体化相结合原则：在遵循通用护理标准和规范的基础上，充分考虑患者的个体差异和特殊需求，提供适宜的护理服务。

二、护理质量管理组织体系与职责

1.医院护理质量管理委员会：由分管院长、护理部主任、科护士长及资深护理专家组成。负责审议全院护理质量管理规划、制度和标准；监督护理质量政策的落实；协调解决跨部门的重大护理质量问题；推动护理质量持续改进。

2.护理部质量管理小组：在护理部主任领导下，具体负责全院护理质量的日常监督、检查、评价与反馈工作。制定年度护理质量控制计划和重点监控项目；组织开展护理质量专项检查；收集、分析和上报护理质量数据；指导科室进行质量改进。

3.科室护理质量管理小组：由护士长、教学组长及高年资护士组成。是落实护理质量管理的基层组织，负责本科室护理质量管理制度、标准及操作流程的具体实施；开展日常质量自查与互查；及时上报护理不良事件并组织分析讨论；针对存在问题制定并落实改进措施。

4.各级护理人员职责：

*护士长：对本科室护理质量负总责，组织制定科室质量控制细则，合理调配人力，确保各项护理工作符合质量要求。

*责任护士：严格执行各项护理操作规程和核心制度，对所负责患者的护理质量直接负责，及时发现和报告质量隐患。

*辅助护士及其他护理人员：在上级护士指导下，严格按照标准完成各项护理任务，确保工作质量。

三、护理质量管理核心内容与实施要求

（一）人员资质与能力管理

1.准入管理：护理人员必须持有效执业证书上岗，严格执行岗位准入制度。新入职护士须经过规范化培训并考核合格后方可独立上岗。

2.培训与考核：建立健全护理人员分层级培训体系，定期组织法律法规、规章制度、专业理论、操作技能、应急处置能力等方面的培训与考核，确保护理人员具备胜任本职工作的能力。

3.继续教育：鼓励护理人员参加各类继续教育项目，不断更新知识结构，提升专业素养和实践能力。

（二）临床护理实践管理

1.基础护理质量：严格执行基础护理服务规范，确保患者清洁、舒适、安全。重点关注晨晚间护理、口腔护理、皮肤护理、体位管理、营养支持等基础护理项目的落实质量。

2.专科护理质量：根据各专科特点，制定并执行专科护理常规和质量标准。加强对专科疾病护理、专科操作技术、并发症预防等方面的质量控制，提升专科护理水平。

3.护理文书书写质量：护理文书是医疗文书的重要组成部分，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。严格按照《病历书写基本规范》及我院护理文书书写要求执行，重点监控记录的及时性、规范性、逻辑性及法律符合性。

4.危重症患者护理质量：针对危重症患者特点，建立快速响应机制，严格执行危重症护理常规，加强病情观察与评估，确保监护、治疗、护理措施及时准确落实，预防并发症。

5.围手术期护理质量：规范术前准备、术中配合、术后护理等各环节工作流程，加强患者术前评估与健康教育，术后病情观察与康复指导，确保手术患者安全。

（三）护理安全管理

1.查对制度：严格执行“三查七对”制度，确保患者身份识别准确，用药、输血、治疗、操作无误。

2.用药安全：规范药品储存、领取、调配、使用流程，加强高警示药品管理，密切观察用药后反应，防范药物不良反应。

3.院内感染控制：严格执行手卫生规范、无菌技术操作原则、消毒隔离制度，合理使用抗菌药物，预防和控制院内感染。

4.不良事件报告与处理：建立非惩罚性护理不良事件主动报告制度，鼓励护理人员及时上报各类不良事件及安全隐患。对发生的不良事件，应组织根本原因分析（RCA），制定改进措施，防止类似事件