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麻醉前病情评估制度

一、总则

麻醉前病情评估是保障患者围手术期安全的关键环节，其目的在于全面了解患者的健康状况、并存疾病、既往麻醉手术史及药物过敏史等信息，评估患者对麻醉和手术的耐受性，识别潜在风险，制定个体化的麻醉方案，并针对可能出现的问题采取预防措施，以最大限度地降低麻醉相关并发症的发生率和死亡率。本制度旨在规范麻醉前病情评估的流程与内容，确保评估工作的科学性、系统性和完整性。

二、组织与职责

（一）麻醉科医师

麻醉科医师是麻醉前病情评估的主要责任人。负责对患者进行全面、细致的评估，包括但不限于病史采集、体格检查、实验室及影像学资料的审阅，并结合手术方式进行综合风险评估，制定麻醉计划，签署麻醉知情同意书，以及根据评估结果决定是否需要进一步的检查或会诊。

（二）手术科室医师

手术科室医师应在术前详细向麻醉科医师提供患者的病情摘要、诊断、手术目的、拟行手术方式及预期手术时间等关键信息，并确保患者及家属已基本了解手术的必要性及风险，为麻醉前评估创造有利条件。

（三）护理人员

护理人员协助麻醉科医师进行术前访视，如测量生命体征、确认患者禁食禁水状态、核对患者信息及术前准备情况等，并向患者进行必要的健康教育和心理疏导，减轻其术前焦虑。

三、评估内容与方法

（一）评估时机

1.择期手术患者：麻醉科医师应于手术前一日（或更早，根据患者病情复杂程度而定）完成麻醉前评估。对于高危或病情复杂患者，应提前进行多学科会诊评估。

2.急诊手术患者：应在最短时间内完成必要的、重点突出的麻醉前评估，边评估边准备，以不延误抢救为原则。

（二）病史采集

1.现病史：详细了解本次发病的原因、主要症状、诊治经过、目前的全身状况及重要器官功能状态。

2.既往史：重点询问有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、肝肾功能不全、神经系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病等慢性病史，以及手术史、外伤史。

3.麻醉史：了解患者既往接受麻醉的种类、过程、有无不良反应或并发症（如恶心呕吐、药物过敏、困难气道、恶性高热等）。

4.用药史：包括目前及近期使用的所有药物（处方药、非处方药、中草药、保健品等），特别是抗凝药、降压药、降糖药、激素类药物及精神类药物的使用情况、剂量和停药时间。

5.过敏史：明确有无药物、食物或其他物质过敏史，尤其关注麻醉相关药物（如局麻药、肌松药、镇静药等）的过敏情况。

6.个人史与家族史：包括吸烟史、饮酒史、药物依赖史，以及家族成员中有无类似疾病史、遗传病史或麻醉相关不良事件史。

7.生育史与月经史：女性患者需了解月经史、妊娠情况。

8.禁食禁水情况：严格询问并记录患者术前最后进食、进水的时间和种类，以评估反流误吸风险。

（三）体格检查

1.一般情况：观察患者的发育、营养状况、精神状态、体位、有无呼吸困难等。测量身高、体重（用于计算药物剂量）、血压、心率、呼吸频率、体温及血氧饱和度。

2.呼吸系统：重点检查有无张口受限、颈部活动度异常、牙齿松动或缺损、咽喉部有无红肿或新生物等气道相关体征。听诊双肺呼吸音，判断有无干湿性啰音、哮鸣音等。

3.循环系统：听诊心脏有无杂音、心律是否整齐。评估有无心力衰竭体征，如颈静脉充盈、下肢水肿等。

4.其他系统：根据患者具体病情，对神经系统、消化系统、泌尿系统等进行针对性检查。

（四）辅助检查

1.常规检查：根据患者年龄、ASA分级、手术类型及并存疾病情况，选择进行血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等检查。

2.影像学检查：胸部X线片、心电图为多数手术患者的常规检查项目。对于心肺功能异常或复杂手术患者，可能需要进行心脏超声、肺功能检查、胸部CT等。

3.其他特殊检查：如血气分析、心肌酶谱、内分泌激素水平测定等，根据患者具体情况而定。

（五）风险评估与ASA分级

根据病史、体格检查及辅助检查结果，结合手术创伤大小和难度，对患者的麻醉风险进行综合评估。采用美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患者的全身情况进行分级，作为评估麻醉风险的重要参考依据。同时，应重点评估气道风险（如Mallampati分级、甲颏距离等）、心血管风险、呼吸风险等。

四、评估结果与记录

（一）评估结论

麻醉科医师根据评估结果，明确患者是否存在麻醉禁忌证，或需要在何种条件下（如控制基础疾病、完善某项检查、多学科会诊后）方可进行麻醉。对于存在较高风险的患者，应及时与手术医师及患者（或其家属）沟通，共同决定手术及麻醉方案。

（二）麻醉计划制定

根据评估结果，制定详细的个体化麻醉方案，包括麻醉方法的选择（全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞或局部麻醉等）、麻醉药物的选择、监测项目、预计可能出现的风险及应对措施。

（三）知情同意

在进行充分评估和制定麻醉计划后，麻醉科医师应向患者或其授权家属详细