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演讲人：
日期:
撕脱伤的护理查房
目录
CATALOGUE
01
撕脱伤基础知识
02
护理查房评估
03
护理诊断制定
04
护理干预措施
05
并发症预防管理
06
查房流程优化
PART
01
撕脱伤基础知识
定义与分类标准
完全性撕脱伤
指皮肤及皮下组织完全从基底组织分离，常伴随血管、神经断裂，需紧急手术修复以恢复血供和功能。
部分性撕脱伤
皮肤部分保留与基底组织的连接，但存在广泛挫伤或血运障碍，需评估坏死风险后决定清创范围。
按损伤深度分类
可分为表皮撕脱（仅累及表皮层）、全层撕脱（深达真皮或皮下脂肪）及复合撕脱（合并肌肉、肌腱或骨暴露）。
国际创伤分类标准
参照Gustilo-Anderson分型，ⅢB型（需皮瓣覆盖）和ⅢC型（合并血管损伤）常涉及撕脱伤。
常见致伤机制
机械牵拉伤
足球、篮球等对抗性运动中，肢体突然扭转或碰撞可引发局部皮肤撕脱，常见于膝关节或肩部。
运动损伤
动物咬伤
爆炸伤
多见于工业事故（如滚筒碾压）或交通事故，外力导致皮肤与深层组织发生剪切性分离。
犬齿咬合时产生的剪切力可造成不规则撕脱，且伤口污染率高，需警惕厌氧菌感染。
冲击波导致组织分层撕裂，常合并烧伤和异物嵌入，需多学科联合处理。
病理特征分析
缺血再灌注损伤可导致自由基堆积，24-72小时内进行性坏死是临床观察重点。
继发性坏死
炎症反应级联
瘢痕增生倾向
撕脱皮瓣边缘毛细血管网受压，血栓形成风险高，需通过荧光染色或激光多普勒评估灌注。
损伤后TNF-α、IL-6等促炎因子释放，加重组织水肿，需早期抗炎干预。
真皮层损伤激活TGF-β信号通路，后期易发生增生性瘢痕或挛缩，需压力疗法预防。
微循环障碍
PART
02
护理查房评估
伤口状态检查
伤口清洁度评估
观察伤口有无污染、异物残留或渗出液性质（脓性、血性、浆液性），需记录渗出量及颜色变化，为后续换药方案提供依据。
皮肤边缘完整性
检查撕脱伤周围皮肤是否存在坏死、发绀或卷边现象，评估是否需要清创或皮瓣修复手术干预。
感染迹象监测
重点关注红肿、局部发热、异味等感染征兆，必要时进行细菌培养以指导抗生素使用。
疼痛评分工具应用
明确疼痛是否为持续性、搏动性或针刺样，结合伤口位置判断是否涉及神经损伤或组织缺血。
疼痛性质分析
镇痛方案调整
根据评估结果阶梯式选用非甾体抗炎药、阿片类药物或局部麻醉措施，确保患者舒适度与功能康复平衡。
采用视觉模拟量表（VAS）或数字评分法（NRS）量化患者疼痛程度，区分静息痛与活动痛差异。
疼痛程度评估
功能受限分析
关节活动度测试
针对四肢撕脱伤，通过被动与主动运动评估肌腱、韧带损伤程度，记录屈伸、旋转等功能障碍范围。
肌肉力量检测
询问患者穿衣、进食、行走等基础活动受限情况，制定个性化康复训练计划以恢复自理能力。
使用徒手肌力分级（MMT）判断损伤区域肌肉收缩能力，识别是否存在神经支配异常或废用性萎缩。
日常生活能力调查
PART
03
护理诊断制定
主要护理问题识别
撕脱伤导致皮肤及皮下组织大面积缺损，需评估伤口深度、面积及污染程度，制定清创与修复方案。
皮肤完整性受损
创伤后急性疼痛可能影响患者配合治疗，需采用阶梯镇痛策略（如非甾体抗炎药、局部麻醉或阿片类药物）。
疼痛管理不足
开放性伤口易受细菌污染，需监测局部红肿、渗液、发热等感染征象，并规范使用抗生素及无菌敷料。
感染风险高
01
03
02
患者可能因创伤外观或功能受限产生焦虑、抑郁情绪，需提供心理支持及康复信心引导。
心理应激反应
04
组织缺血坏死风险
深部结构损伤可能
评估撕脱皮瓣的血运状态（如毛细血管充盈、皮温、颜色），警惕血管损伤导致的组织坏死。
排查是否合并肌腱、神经或骨骼损伤，需结合影像学检查（如X线、MRI）明确损伤范围。
风险因素评估
慢性伤口形成倾向
糖尿病患者或营养不良患者愈合能力差，需加强血糖控制及营养补充（如高蛋白、维生素C摄入）。
体位限制并发症
长期制动可能导致压疮或关节僵硬，需定期翻身并指导被动关节活动。
优先处理污染伤口，通过手术清创、皮瓣移植或植皮恢复皮肤屏障功能。
关注体温、血压及白细胞计数变化，早期识别全身性感染或休克征兆。
根据损伤部位制定个性化康复方案（如手部撕脱伤需早期介入物理治疗以预防肌腱粘连）。
指导家属或患者掌握伤口清洁、换药技巧及观察感染迹象的方法，确保出院后护理连续性。
患者需求优先级
紧急清创与伤口闭合
动态监测生命体征
功能康复计划
家庭护理教育
PART
04
护理干预措施
伤口清洁与敷料更换
无菌操作技术
严格执行无菌操作流程，使用生理盐水或专用伤口清洁剂清除创面分泌物及坏死组织，避免交叉感染。
01
敷料选择原则
根据伤口渗出量、深度及愈合阶段选择合适敷料（如水胶体敷料、泡沫敷料或藻酸盐敷料），保持适度湿润环境促进肉芽组
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