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儿童鼻-结膜生活质量问卷(prqlq)
一、基本信息(请家长/监护人根据孩子实际情况填写)
1.儿童姓名:_________(可匿名)
2.性别:□男□女
3.年龄:______岁(如4岁半填写4.5)
4.主要照顾者与儿童关系:□父母□祖父母□其他_________
5.鼻部/结膜症状持续时间:□1个月□1-3个月□3-6个月□6个月
6.目前是否在接受治疗(如抗组胺药、鼻用激素等):□是□否
(若为“是”,请注明主要治疗方式:________________________)
二、鼻部症状相关影响(请根据孩子过去7天的情况选择最
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