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人保财险人伤处理流程

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01

报案受理

02

现场调查

03

医疗审核

04

责任认定

05

理赔计算

06

结案处理

01

报案受理

客户报案渠道确认

01

02

03

多渠道接入支持

客户可通过电话报案（95518热线）、微信公众号、官方网站、线下营业网点或代理人等多种渠道提交报案信息，确保报案便捷性和时效性。

渠道信息验证

需核实报案渠道的合法性与有效性，例如电话报案需记录来电号码并核对客户身份，线上渠道需验证账号绑定信息，防止虚假报案或信息泄露风险。

紧急情况优先处理

对于涉及重伤、死亡或重大交通事故的案件，需启动绿色通道，优先响应并同步联动医疗救援或交警部门。

基本信息初步收集

包括被保险人姓名、保单号、事故时间、地点、伤者人数及伤情概况（如骨折、烧伤等），确保后续查勘定损的准确性。

核心信息采集

需询问事故经过、责任方信息（如对方车辆车牌、驾驶员信息）及是否有交警介入，为后续责任划分提供依据。

事故责任初步判断

收集伤者送医医院名称、当前治疗状态（如是否住院、手术需求）及预估医疗费用，便于医疗跟踪和费用垫付评估。

伤者医疗情况记录

案件登记与初步风险评估

系统录入与分类

将案件信息录入理赔系统并生成唯一案件编号，按伤情严重程度（轻伤/重伤/死亡）和事故类型（单车/多车/第三者责任）分类，分配对应处理优先级。

资源调配预案

针对高风险案件（如涉及伤残鉴定或法律纠纷），需提前协调医疗专家、法务团队或第三方公估机构，确保后续处理效率。

风险等级评估

结合伤者医疗报告、事故责任比例及历史理赔数据，评估案件潜在风险（如高额医疗费、诉讼风险），决定是否启动专项调查或提前介入调解。

02

现场调查

事故环境全面记录

需对事故发生地点进行360度全景拍摄，精确测量碰撞点位、刹车痕迹等关键数据，同时记录天气、光照、道路标识等环境因素，形成完整的现场三维重建报告。

车辆损伤专业评估

由认证技师对涉事车辆进行结构性损伤检测，重点分析碰撞角度、受力方向及安全气囊触发情况，结合维修清单预估损失金额，作为责任划分依据。

监控数据调取分析

协调交管部门获取事发路段20米范围内的所有监控录像（包括交通探头、商户摄像头等），通过时间轴比对还原事故全过程，特别关注信号灯状态及各方行驶轨迹。

事故现场勘查执行

医疗机构文书核验

委托法医临床专家根据《人体损伤致残程度分级》标准，对骨折愈合周期、神经功能障碍等关键指标进行医学推演，初步判定可能构成的伤残等级区间。

伤残等级预评估

费用清单交叉验证

将医院收费明细与当地医保目录、物价收费标准进行逐项比对，剔除非必要治疗项目（如高档耗材、超标护理等），核算合理医疗费用基数。

收集伤者急诊病历、影像学报告（X光/CT/MRI）、手术记录等原件，与主治医师沟通确认损伤机制是否符合事故特征，排查既往病史对伤情的影响。

伤情证据收集与核实

相关方信息访谈记录

当事人陈述结构化采集

采用5W1H原则（何时、何地、何人、何事、为何、如何）分别制作驾驶员、伤者及目击者询问笔录，通过时间节点闭环验证陈述一致性，重点标注矛盾点。

执法部门协同取证

调取交警出具的《道路交通事故认定书》原件，复核现场图绘制规范性与责任认定依据，必要时申请补充勘查或复核鉴定。

特殊群体权益保障

如涉及未成年人、老年人或残障人士，需在法定监护人或第三方见证下完成取证，全程录音录像并附《特殊人群调查告知书》签署文件。

03

医疗审核

医疗费用单据审核

票据真实性核验

严格审查医疗发票、费用清单等原始凭证的真伪，核对医疗机构公章、收费项目明细及金额一致性，防止虚假票据或重复报销。

诊疗项目合规性检查

依据《国家基本医疗保险药品目录》及地方医保政策，核查药品、检查、治疗项目的适应症匹配度，剔除超范围用药（如营养类药品）及非必要高价耗材。

费用标准比对

对照当地医疗服务价格规范，审核床位费、手术费等项目是否超出政府指导价，对私立医院费用重点核查合理性，必要时要求提供定价依据。

伤情治疗合理性评估

治疗方案匹配度分析

结合临床诊疗指南及伤者伤情（如骨折分型、烧伤面积），评估住院时长、手术指征、康复治疗的医学必要性，对过度住院、非创伤相关检查（如全身PET-CT）提出异议。

转诊及外购药审批

核查转诊至上级医院的必要性证明文件，审核外购药品的医院缺药证明及处方笺，未经批准的院外购药费用不予认可。

后续治疗费用预估

通过第三方医学专家评估后续手术、康复的合理周期及费用范围，为一次性赔付或分期赔付提供依据，避免超额预赔风险。

误工及附加费用核实

交通住宿费用审查

核查就医往返票据的时间、地点与诊疗记录的一致性，住宿费按当地差旅标准核定，对包车、机票等特殊交通方式需提供必要性说明。

护理依赖等级鉴定

依据《人身损害护理依赖程