家庭暴力安全风险评估量表、心理创伤评估量表、告诫书案件社工接案登记表、社工服务进度跟踪表.docxVIP

STYLEREF标准文件_文件编号T/?????XXXX—XXXX

STYLEREF标准文件_文件编号错误!使用“开始”选项卡将标准文件_文件编号应用于要在此处显示的文字。

PAGE2

PAGE1

（资料性）

家庭暴力安全风险评估量表

一级评估维度

二级评估指标

具体评估内容

评分标准（1-5分，1分风险最低，5分风险最高）

实际得分

备注（补充说明评估依据）

施暴行为特征

施暴频率

近3个月内发生家庭暴力的次数

1分：0次（仅既往有记录）；

2分：1次；

3分：2-3次；

4分：4-5次；

5分：6次及以上

需结合公安出警记录、受害人陈述、社区走访信息综合判定

暴力类型及严重程度

实施的家庭暴力类型（身体/精神/性/经济控制）及造成的伤害后果

1分：仅轻微精神暴力（如偶尔言语指责）；

2分：中度精神暴力（如长期辱骂、孤立）；

3分：轻微身体暴力（如推搡、打耳光，无明显伤情）；

4分：中度身体暴力（如殴打致淤青、骨折，需门诊治疗）；

5分：严重身体/性暴力（如持刀威胁、性侵，需住院治疗或造成永久性伤害）

需核查医疗诊断记录、伤情照片、告诫书认定事实

施暴工具使用情况

是否使用工具实施暴力及工具类型

1分：无任何工具；

2分：使用日常物品（如枕头、书本）轻微击打；

3分：使用餐具、拖鞋等易造成轻微伤害的物品；

4分：使用棍棒、刀具等易造成中度伤害的工具（未造成严重后果）；

5分：使用刀具、枪支（仿真枪）等致命性工具，或威胁使用此类工具

需结合公安询问笔录、受害人陈述、现场勘查记录

施暴者个人特征

酒精/药物滥用情况

施暴者是否存在长期饮酒、吸毒、滥用精神类药物等行为，以及与暴力的关联性

1分：无任何滥用行为；

2分：偶尔饮酒，无酒后暴力记录；

3分：长期饮酒，酒后偶有情绪失控（未施暴）；

4分：酒后频繁实施暴力，或存在药物滥用史（未因滥用引发暴力）；

5分：酒后必施暴，或因吸毒、滥用药物直接导致暴力行为

需通过社区走访、家属反馈、公安记录确认

暴力认知与改变意愿

施暴者对自身行为的认知（是否认为家暴违法）及是否有改变意愿

1分：明确认识到家暴违法，主动寻求改变（如自愿参加矫治课程）；

2分：承认行为不当，但不认为违法，被动接受干预；

3分：否认行为错误，认为是“家务事”，拒绝沟通；

4分：态度恶劣，指责受害人“活该”，偶尔威胁继续施暴；

5分：公开扬言要报复受害人，拒绝任何干预，有暴力升级倾向

需通过社工面谈、公安沟通记录、妇联反馈综合评估

既往违法犯罪记录

施暴者是否有家庭暴力以外的违法犯罪记录（如故意伤害、盗窃等）

1分：无任何违法犯罪记录；

2分：有轻微违法记录（如治安警告），无犯罪记录；

3分：有治安处罚记录（如罚款、行政拘留），无犯罪记录；

4分：有多次治安处罚记录，或有轻微刑事犯罪记录（如缓刑）；

5分：有严重刑事犯罪记录（如故意伤害罪、强奸罪），或处于服刑/假释期

需对接公安户籍部门或司法机关核查

受害人状态

身心创伤程度

受害人是否存在心理创伤（如抑郁、焦虑）及身体受伤情况

1分：无明显身心不适，日常工作生活正常；

2分：偶尔情绪低落，无身体伤害，不影响基本生活；

3分：频繁焦虑、失眠，或有轻微身体伤害（已愈合），对生活有一定影响；

4分：确诊轻度抑郁/焦虑，或有中度身体伤害（未痊愈），无法正常工作生活；

5分：确诊重度抑郁/焦虑、创伤后应激障碍，或有严重身体伤害（影响行动能力），有自杀/自伤倾向

需结合心理评估报告、医疗诊断证明、社工面谈观察

社会支持情况

受害人可获得的外部支持（家庭、朋友、社区）数量及有效性

1分：有多个可靠支持源（如家人长期陪伴、朋友主动提供帮助、社区定期关怀）；

2分：有1-2个可靠支持源，能提供基础帮助（如临时住宿、情绪安慰）；

3分：有支持源，但帮助有限（如家人偶尔联系，无法提供实际支持）；

4分：仅有少量疏远的支持源（如朋友偶尔问候，无实质帮助）；

5分：无任何社会支持，独居或与施暴者共同生活，孤立无援

需通过受害人陈述、社区走访、家属沟通确认

自我保护能力

受害人是否掌握基本自我保护方法，能否在危险时及时求助

1分：熟悉求助渠道（如110、妇联热线），能制定安全计划，危险时可快速撤离；

2分：知道基本救助渠道，有一定自我保护意识，但未制定安全计划；

3分：了解部分求助渠道，但面对危险时易慌乱，难以主动求助；

4分：缺乏求助渠道认知，自我保护意识薄弱，偶尔被动接受帮助；

5分：无任何求助意识和自我保护能力，完全依赖他人救助

需通过社工引导式提问、模拟场景测试评估

家庭环境特征

家庭脆弱